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Author:元気の子
多くの介護関係者が何となく思っていることを、あたかも理論的に言語化するのが好きですが、エビデンスはほとんどないのでご了承ください。

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ソーシャルワーカーと

ケアマネージャーの違い




言い換えれば,

ソーシャルワークと

ケアマネジメントの違い

というのは大変分かりにくいと思いますが,




少なくとも職種の定義としては

完全に別物ですね。




ソーシャルワークとは,

クライアントの生活上の問題を解決するために,

本人に働きかけたり(エンパワメント),

環境に働きかけたり(社会資源の活用,創出),

双方をマッチングさせたりするものです。




ちなみに,

社会資源の中には,

病院や施設,助成金といったフォーマルなものと,

家族や友人,ボランティアといったインフォーマルなものがあります。




一方,




ケアマネジメントは,

ケアをマネジメントするわけですから,

クライアントにとって必要なケアを

どういう形で提供するかを考えるわけです。




なので,




理想は,




ソーシャルワーカーと

ケアマネージャーがタッグを組み,




ソーシャルワーカーが生活全般を担当し,

ケアマネージャーがその中のケアの部分だけを担当する

という抱え構造でワークするという形になります。




例えるなら,

医師とPTのような関係です。

(上下関係という意味ではないですよ)




さらに言えば,

ケアマネージャーは

ケアを直接担当するケアワーカーやコメディカルを

抱えているという構造になります。




こういった3重構造を明確にして,

各々がワークすれば,

何の問題もないのですが,




往々にしてこの構造が破壊されるため

問題がややこしくなるのです。




その一番の原因は,

ケアの定義が明確でない

からです。




ケアの定義が拡大すれば,

ソーシャルワーク>ケアメンジメント

という領域が,

ソーシャルワーク≒ケアマネジメント

となり,




さらに拡大すると,

ソーシャルワーク<ケアマネジメント

となってしまうわけです。




ケアの定義を

せいぜい

「クライアントの心身の状態の維持・向上あるいは予防

を目的とした支援であり,

且つ医療機関で行われるべきことを差し引いたもの」


くらいにしておけばいいのに,




「その人らしく生きていくことへの支援」

なんて超拡大する人がいるから困るのです。




そこまで拡大されたら,

ケアマネージャーがクライエントに宗教を勧めることも

業務として認めざるを得なくりますよ。




よって,

なるべく狭義のケアを定義し,

ケアマネージャーはその部分だけアセスメントし,

その部分だけの提供体制を考えれば良いですね。




私は,ここの線引きが非常に重要だと考えます。




で,




現実的には,

ケアマネージャーとソーシャルワーカーがタッグを組む

なんて贅沢な環境は珍しいわけで,

ケアマネージャーがソーシャルワーカーの役割も

兼ねざるを得ないのですが,




そこで,




「兼ねている」という認識

自分も周りもすることが大事ですね。




本来なら分担すべきことを

一人二役でしているのだ

という認識です。




つまり,

自分の中で役割の構造化をするわけです。




もしかすると,

過疎地や離島等では,

ケアワーカーの役割も兼ねざるを得ない

かもしれません。




その場合は,

一人三役をしているんだという認識ですね。




この自覚がいちいち大事だと思います。




一部の情熱的なケアマネージャーに見られることですが,

「ケアマネージャーとして出来ることは何でもしなきゃ!」

というノリで,

あたかも,全てがケアマネージャーの役割であるがごとく

ワークしてしまうことってありますよね。




こうなってしまうと,

もうゴチャゴチャ状態で,

自ずと困難ケースになってしまいます。




あらゆるワークは中途半端になり

当然クライエントも混乱します。




多くの場合,

困難ケースとは,

援助者側が混乱した結果ですからね。




援助者側が支援構造を整理できていれば,

意外と困難ケースは生まれにくいものです。




☆本日の結論
「日本のケアマネージャーはソーシャルワーカーを兼ねている。」

本日はガチの組織論です。




前回やその前の記事にも共通することですが,

組織の構造化

中でも特に,

従業員の役割の明確化

の話です。




組織の構造化が甘いと

その組織は

ベーシックアサンプション(以下「BA」)

に入りやすくなります。




特に,

多職種共同の組織の場合,

この役割分担がとても大事になります。




ところが,




同人種でお互いに信頼し合い支えあってきた

という歴史と文化を持つ日本人は,

これがとても苦手で

曖昧になりがちです。




・役割なんて言わなくても分かるよね

・その都度出来る人がやればいいじゃん

・お互いに助け合っていこうよ

という空気の中,

リーダーは役割を明確にしきれず,

BAに入っていくのです。




なので,

リーダーは勇気をもって,

ビシッと役割分担を明確にしましょう。




そして,




それをしつつ,




できれば,




何でも屋を1人配置しましょう。




この人が,

組織の窮屈さを緩和させてくれるわけです。




また,




どうしても

ワークしているうちに,

誰も拾えないような業務が発生します。




それを誰がすべきかという議論や決定をする前に,

とりあえず何でも屋にしてもらうことにより,

ワークの進行がスムーズになり,

職種間の葛藤がなくなります。




ただ,




そうこうしているうちに,

何でも屋の業務はとてつもなく膨らみますので,




リーダーは

定期的に,その業務を各職種に振り分ける

というワークをします。




で,




業務が空になった何でも屋が

また機能し始めるという仕組みです。




多くの組織では,

何でも屋の設定ができていないので,

中間管理職がそのまま何でも屋になります。




なので,

その人自身かその上司が定期的に振り分け作業をしないと

バーンアウトしてしまいます。




また,

最初から役割分担の明確化ができていない組織では,

真面目で熱心な職員がその対象になってしまいます。




注意してください。




☆本日の結論
「こんな記事,誰が読むんだろうか?」

昨日,

毎月恒例の他職種勉強会が

行われました。




テーマは,

「ユマニチュード」で,




題材はこの本で,

yumanihyu-do.jpg





発表者は,

当施設の女性ケアワーカーでした。




新卒入社1年目

つまり,経験7ヶ月であります。




まずは,

・作成したレジュメが秀逸だったこと。

・発表内容に対する準備が万全だったこと。

・質問に対する応答が落ち着いて論理的だったこと。

の3つを賞賛しておきます。




準備は大変だったと思いますが,

素晴らしかったです。




次回からのハードルがさらに上がってしまいました。




さて,

ユマニチュードに対する私の感想ですが,




まずは各論から。




睡眠を妨げない

この方針の根拠が,

(1)不完全な睡眠は記憶能力を低下させるから。

(2)快適な睡眠はポジティブな感情記憶を生み出すから。

というのが,

とてもユニークだと思いました。




こういう視点で,

夜間熟睡の方針を勧めているものに

私は出会ったことがなかったです。




多くが,

「夜間の不完全な睡眠により,

寝起きや日中の覚醒が悪い」

てなもんで。




特に(1)に関しては,

夜間の睡眠中に記憶の整理がなされている

というエビデンスに基づいており,

それを記憶障害のある認知症の人に対しても

(てか,だからこそ)適用させようという考えだと思うのですが,

面白いです。




ただ,

(1)についても(2)についても

その効果を示すデータやエピソードが

記述されていなかったのが残念です。

(まあ,そんなこと言い出したら,

本の内容のほとんどがそうなんですけどね。)




次に面白かったのが,

オートフィードバック

という技術です。




ただ,

その面白さや疑問をここで書くのは

面倒なので割愛します。




感情の固定

という技術を最後に挙げます。

これが最も面白かったです。




認知機能の低下した利用者にとっては,

食事や入浴などの,

本来は快適で満足を得るはずの行為が,

良い体験なのか悪い体験なのか

判断しかねるわけです。




例えば,




お腹がすく



食事が出る



美味しく食べてお腹も満たされる




この良い体験が,

食べにくさや分かりにくさ

あるいは身体の痛みを伴ったとき,

さらには不可解な介助者の存在という不安等で

悪い体験になりかねないわけです。




もし食事が悪い体験として

そのイメージが固定されると,

食事の拒否や,日常の不穏につながります。




よって,

これは良い体験なのだということを強調するために,

「美味しいものを食べて幸せですねぇ」

「お腹いっぱいで気持ちが満たされましたねぇ」等と

食事中や食後に,ポジティブな声かけを大げさにして,

そのように認知してもらう

という技術です。




この本にはここまで詳しく書いていませんが,

私はそう解釈しました。




また,

三好春樹がオムツ外しのプロセスで,

このフィードバックを提案していたのも

思い出しました。



元々は,

保育や発達障害支援の

場面で用いられる重要な技術であり,

その応用を認知症ケアで幅広く展開していく

というのは私の盲点でした。




当たり前のように理解していることにも関わらず,

実践場面ですっかり忘れているようなことを

盲点と言います。




この本には,

その盲点に気付くきっかけが

多くあるように思います。




ただし,

かなり読み込まなければ,

気付きにくいでしょうが。




次回は総論です。




☆本日の結論
「当たり前のことを書いているものほど謙虚な姿勢で読みましょう。」

今さらながら観ましたよ。

「グッド・ウィル・ハンティング/旅立ち」




あなたは

精神分析家(心理学者?)

の役でしたね。




そして,

見事に主人公のウィルを治療しましたね。




あれだけのセッションで,

ウィルの性格(反社会性人格障害)

を治してしまうんですから,

やはりあなたは凄いです!




まあ,

そういう脚本なんですけどね。




それにしても,

「君のせいじゃない!」

と何度も迫り,

とうとうウィルに罪悪感を抱えさせることに成功した

あのシーンは最高でしたよ。




まあ,

どちらかと言うと

マット・デイモン(ウィル)の演技の方が良かったんですけどね。




最後の,

ウイルの手紙を読んで,

「チッ,それは俺のセリフだぞ」

というシーンも良かったですよ。

やはりあなたは名優ですね。




あなたが亡くなってから,

この映画を観たせいもあるのでしょうが,




余計に素晴らしい作品に感じました。




まあ,

そういう(役者が亡くなったため名作に感じる)

パターンはよくあるんですけどね。




いや,でも,マジでこれは面白いので,

このブログの読者の皆さんには,

是非,観て欲しいですね。




まあ,

既に完全にネタバレしてしまったんですけどね。




この映画が凄いのは,

最初からずっと面白いことです。




最初から前のめりですよ。




まあ,

前半は,あなたは登場していないんですけどね。




もう古い映画は見尽くして,

掘り出し物はないと決め込んでいましたが,

まだまだありますねぇ。




まあ,

「レナードの朝」や「ミセス・ダウト」も

まだまともに観たことはないんですけどね。




最後にこれだけは主張したいんですが,

天才なのに人格障害

この主人公の設定は最高ですね。




まあ,

脚本を書いたのは,

マット・デイモンなんですけどね。




なにはともあれ,

あなたは本当に素晴らしい役者でしたよ。




さすが,

ハリウッドの西田敏行

と言われてただけのことはありますね。




参りました!




☆本日の結論
「ロビン・ウイリアムズさん,ありがとう。(追悼)」

総論を書くのを忘れていました。




ユマニチュードという技術を

一般的なものにするためには,

以下の2点が重要だと思いました。




1つは,

これはあくまでも技術なのだという

一貫性を持つこと。




表紙には大きな文字で「技術」

と書いてありますが,




本を読むと

これは技術のことを言っているのか

利用者に対する心のことを言っているのか

分からなくなる時がありました。




テクニックorマインド?




で,




マインド教育は一般受けはしますが,

現場には根付きにくいのです。




なぜなら,

他者を思いやる心というものは,

自分に余裕がないと失われるからです。




つまり,

高ストレス環境では継続されない

のです。




一方の技術は,

一度身に付けば無意識でできるようになります。




なので,

ユマニチュードの考えは,

利用者を愛する心ではなく,

あくまでも上手く介護できる技術なんだよ


という伝え方が良いと思います。




まあ,

筆者は立場上,

そこまで言い切ることはできないでしょうが。




介護スタッフにとっても

技術と言い切ってもらったほうが

抵抗なく受け入れることができると思います。




2つめは,

介護スタッフにとってどれだけ利益をもたらす技術か

ということです。




どんなに素晴らしい技術でも,

介護スタッフに利益をもたらさないものは

廃れていきます。





この本のつかみも,

ユマニチュードによって

BPSDが減って現場の負担が楽になった

というものでした。




こういう言葉に

介護士は飛びつくのです。





しかし,

読み進めていくうちに,




手間がかかるわりには,

介護士への利益還元が見えないものも

ありました。




実際には利益還元があるのかもしれませんが,

その説明がないので,

介護士への動機付けが少ないのです。




いちいちそこを書くべきです!




一部のハートフルな介護士向けの本ならともかく,

今後,日本だけで100万人近くになるであろう

介護士を対象にするなら,




志の低い人でも注目せざるを得ないような角度で

技術を紹介するのが得策かと。




それこそが実践的なノウハウだと思います。




最後に,

1つだけ物申します。




P27に

「ユマニチュードを採用した施設では,

睡眠を妨げる行為は,それがたとえケアという目的であっても

できるかぎり排除しています。」

と書いてあります。




〇〇ケアが生まれては消えるのは

うっかりこういう表現を用いるからです。




「〇〇ケアは万能だから

アセスメントに関係なく

こうしましょう」

という考え方は

必ず反論されますし,

その反論に勝てません。




なので,

ユマニチュードを普及させたいならば

調子に乗って

こういうことは書かない方が良いと思います。




今回は,

「できるかぎり」という文言が入っているので,

首の皮一枚セーフかもしれませんが。




以上です。




☆本日の結論
「介護士100万人って…。」

宣言

試しに,

来週の水曜日までに4キロ痩せてみることにした。




方法は,

食事を少し減らし,

歩く機会を少し増やす。




このW少しで1キロ/1日痩せそうな気がする。

健康的に。




今日を含めて水曜日の朝まで4日あるから,

丁度の計算である。




根拠はないが,

イメージは仕上がっている。




イメージが具現化するかどうかの実験である。




☆本日の結論
「イメージ力を鍛えよう。」

中間管理職の悩みの中でも,

常にベスト3に入るのが

「部下に仕事を振ることができず

自分が抱え込んでしまう」


ですね。




このことによる

顕在化されているデメリットとしては,

・自らが業務に忙殺され,部下と関わる時間が取れない。

・部下が成長しない。

というものがあります。




望まれる上司の役割は,

部下に仕事を振り分け,

そのワークをサポートしながら,

達成度を確認していく


ものですよね。




では,

なぜ多くの管理職はそれができないのでしょうか?




理由は3つあります。




1つは,

部下の負担を増やすことによる部下からの抵抗を恐れている

というものです。




が,




これは実は言い訳であることが多いです。




本当に部下がアップアップの状態ならまだしも,

そうでなく余裕がある時でも,

結局,仕事を振っていないからです。




で,

2つめの理由は,

上記青字のワークをするスキルがないから

です。




「自分でやってしまう方が楽だから」

というやつですね。




部下がど素人ばかりの状態ならともかく,

ある程度の経験や能力を持っている人がいる状態でも,

このように考えてしまっている人は

あらためて上司の役割というものを理解すべきでしょう。




そして,

3つめの理由は,

自分の仕事を失いたくないから

です。




それがどんなものであれ

自分のものを失うことには心理的抵抗が働く

という対象喪失的な考え方もありますが,




ここでは,

もうちっと現実的に考えます。




さて,




仮に部下に振れる仕事を全部振ることができたとしたら

その管理職には何が残っているでしょう。




その残り物に,

十分な価値があり,

相変わらず

チーム№1の高給取りに相応しい存在感を

保つことができるのでしょうか?




つまり,

管理職としての正味の機能だけで

飯が食えるのか

ということです。




それに自信がないから,




とりあえず雑用でもなんでも抱えて

忙しくすることで,

自分の価値を保つ。




あるいは,

自分のワークを独り占めすることで,

自分だけのノウハウにして

自分の価値を保つ。




これが一番の理由だと

私は思います。




こういう人には,

価値のある管理職の仕事

を徹底的に教えるべきでしょう。




これさえしてくれれば,

現場のことをしなくても,

事務や雑用をしなくても,

堂々と高給取りとして成立する

という仕事を。




逆に言えば,




中間管理職の上司が

そういうことを理解し,伝えることができなければ,

何も変わらないかもしれませんね。




☆本日の結論
「やれないことには必ず理由がある。」

昨日の記事にあった,

部下に仕事を振れない件に関して

補足しておきます。




中間管理職(リーダー)が仕事を抱え込んで

部下に仕事を任せることができていない状態は,

ベーシックア・サンプション(BA)の依存グループとなります。




そのリーダーが元気いっぱいで

仕事を抱えながらも頑張れている内は,

チーム全体のパフォーマンスは維持できますが,




いつになっても,

スタッフは成長しないので,

リーダーの元気やモチベーションが欠けた途端に,

パファーマンスは低下します。




と同時に,

チームは闘争-逃避グループとなります。




つまり,

自分達が仕事ができていないのは,

リーダーがしっかり仕事をしてくれていないからだ

という心理です。




依存グループから闘争-逃避へのスライドは

このようにして発生します。




あるいは,

リーダーが仕事をしていなくても,

まあ,自分達だけで何とかなるだろう

という楽観的な雰囲気に包まれて,

結局何もできていないという

つがいグループに入ります。




また,

仮にリーダーが自分の抱えた仕事をこなせていたとしても,

そのせいで,

部下とのコミュニケーションが減ったり,

部下の仕事振りを評価できないでいると,




これまた,

闘争-逃避グループに入ってしまいます。




特に仕事がハードな職場においては,

日頃の部下への配慮が重要なので,

要注意ですね。




何度も言いますが,




リーダーの役割は,

・チームの課題を明確にし

・その達成のための役割を各スタッフに与え

・スタッフのワークをサポートし,

・時には期限や質を厳しく求め,

・きちんとワークできたら評価をする

・そして,必要に応じてスタッフの悩みや不安を取り除く

たったこれだけなのです。




しつこいようですが,

とても大事なのです。




☆本日の結論
「部下に仕事を振らないとワーク・グループには入れない。」

新人スタッフ育成において

プリセプター制度

を導入している施設や病院は多いと思います。




これのメリットは,

・新人スタッフの安心



・教える側の成長

だと思いますが,




最大のメリットは他にあります。




それは,

チームがベーシック・アサンプション(BA)に入らないため

です。




最近,

BA,BAってしつこいですね。




でも,

それだけ重要で面白い概念なのです。




さて,

BAをある程度理解している読者の皆さん,

なぜ,

プリセプター制度があることでBAに入りにくくなるのでしょうか?

少し考えてみてください。













































































































では,

私の考えを述べます。




もし,

プリセプター制度がなく,

新人スタッフがチームや現場の中に単体で放流されたら

どうなるでしょう?




おそらく,

仕事が全くできない新人は,周囲をイライラさせ,

本人も周囲も不安に覆われるでしょうね。






その時,

もし,リーダーがその教育係を買って出たなら,

「この子に教えるのはリーダーの役割だから,私達は関係ない」

という依存グループになりますね。




もし,リーダーすら教育係にならなかったら,

仕事のできない新人は,

その出来なさぶりを周囲に攻撃されることになるでしょう。

つまり,スケープゴードになるわけです。




あるいは,

そんな状況を生み出してしまったリーダーに対して

グループメンバーは敵意を感じるようになります。

これが,闘争-逃避グループですね。




このグループに入ってしまうと,

「ちょっとこの子どうにかしてよ!」

「いったい誰が教えるのよ!」

「なんで私達が面倒みないといけないのよ!」

「てか,あの子全然使えないし!」

という言葉が多く飛び交います。




そして,

「まあ,俺たちで教えてやるか。なんとかなるだろう。」

とリーダー以外の数名が教育係を買って出るものの,

結局,中途半端なことしか出来ず,

何にもならなかった

というのが,つがいグループです。




どれも望ましくないですよね。




いつも言っていますが,

このようにBAに入ってしまう理由は,

リーダーによる課題の提示と仕事の構造化

がなされてないからです。




この例でいう課題の提示とは,

新人を期日までに1人前にするという目標設定

であり,

仕事の構造化とは,

そのための方法と役割を部下に指示する

ことです。




つまり,

「この新人には,〇〇さんが,

この期間,こういう方法で教育して

〇月までに,このレベルに成長させる」


というメッセージですね。




これがあれば,

仕事のできない新人が存在しても,

集団は不安を抱えずにすみ,

BAにも入りにくくなります。




そして,

新人スタッフも教育係も

共にワークグループの一員として,

それぞれの使命を全うできるわけです。




よって,

プリセプター制度を形だけ導入しても怪しいわけで,




そもそも

リーダーによる課題の提示と仕事の構造化

が根底になければ意味がない

という考えと行動を伴う必要があるわけです。




☆本日の結論
「周囲から攻撃される要素を持った新人には特に。」

介護報酬はダウンするものです。




誰が何を言おうと,

平均的には年々ダウンしていくものです。




社会の構造を考えれば,

当たり前のことなのです。




にも関わらず,

報酬の維持や向上を期待するのは,

もはや妄想的ですらあります。




行政の幻想的なアナウンスが

そうさせているのかもしれませんが,

彼らが何を言おうと現実は変わりません。




なので,




経営者としては,

常に効率の良い経営を考え,




現場スタッフは,

常に効率の良いケアを考える

必要があるのです。




よって,

効率の悪いものは淘汰される運命なのです。




で,




私が言いたいことは,




運営面においても

現場においても

常に効率の悪さをもたらしている

行政からのルール。




これをなくして欲しいです。




介護報酬が大きくダウンしても,

これがなくなれば相殺されます。




例えば,

GHの報酬を大幅カットするのと引き換えに

2ユニット1人夜勤を認めれば良いのです。




デイサービスにおいても,

医療依存度の高い人を受け入れないことを条件に

看護師の配置基準をなくせば良いのです。




そもそも,

定員10名未満であれば,

看護師は不要という基準がさっぱり意味が分からない。




看護師の必要性を

医療依存度や介護度で判断するのではなく,

定員で判断するという水準のズレは

どうにかして欲しいものです。




まあ,




とにかく,




そういうことをしながら,

どんどん報酬を下げていけば良いのです。




どうせ下がるんだから,




上から目線で奇妙な理論を展開するのではなく,




関係者が皆納得する形で

上手くやれば良いのです。




金がないんだからさぁ,

皆で,効率良くやっていく方法を

考えようぜ!




というスタンスならウエルカムです。




☆本日の結論
「介護保険に関係する国,県,市の役人並びにその議員の人件費もコストですから。介護報酬と同様に効率化を。」

介護リーダーのメジャーな悩みの1つに

「部下の指導が上手くできない」

というのがあります。




で,




結論から言いますと,




上手く出来ない原因は決まっていて,




それは,

リーダーと部下との二者関係で

教育をしているからです。




これは実は

優秀な指導者でなければ

難しいのです。




なので,




教える時は

三者関係を勧めます。




例えば,




リーダーが直接教えずに,

先輩スタッフを教育係にして

リーダーがそれをスーパビジョンする。




あるいは,




リーダーが直接教えるが,

その上司に定期的にスーパービジョンをしてもらう。

という形です。




人間は,

人がやっていることは

よ~く見えるものです。




三角形で教育すれば,

盲点にも気付きやすいですね。




スーパーバイザーから

新たな知識を得ることで

その人も勉強になります。




是非,試みてください。




☆本日の結論
「多くの場合,スーパーバイザーとなるべき人が,『こんなことも教えてないのか!』と怒っているだけ。」

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