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Author:元気の子
多くの介護関係者が何となく思っていることを、あたかも理論的に言語化するのが好きですが、エビデンスはほとんどないのでご了承ください。

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この資料のP180に

保育園におけるソーシャルワーク機能が

書かれています。




これも大事ですよね。




仮に保育園の中で

子どもに対してベストな保育ができたとしても,

家庭に問題が多々あれば

良い結果にはならないですからね。




家庭や親というのは

子どもにとって超大きな変数ですから。




この資料には,

保育園はソーシャルワークの機関ではないので…

とやや逃げ腰ですが,




そんなことでは,

今後の育児問題は解決しまへん。




よって,

これからは,

社会福祉士兼保育士の出番なのです。




夫婦の問題,親の精神的な問題,経済問題,

嫁としての介護問題,地域との問題




こういう問題にガンガン介入していきましょう!




そういう専門職を

積極的に育成&配置しようとする

保育園が時代をリードします。




しかも,




ケアマネージャーという

非常に性質の似た職業と同居する

高齢者分野と異なり,




保育部門では,

純粋なソーシャルワークができますからね。




面白いと思いますよ。




☆本日の結論
「虐待ケースにも踏み込めるようになれ」

今日はベーシック・アサンプション(BA)についてです。




BAの特徴は,

匿名性(主体性のなさ),時間観念の喪失,無責任さ等

です。




逆に考えれば,

それらを許さない枠組みで仕事をさせることができれば,

ワーク・グループになりえるわけです。




なお,

ワーク・グループにとって必要なリーダーの役割は,

明確な目標を掲げ,メンバーの役割を明確にすることですから,




・明確な目標があり

・その実現のための役割分担が明確で,

・だれが(匿名性の排除)

・いつまでに(時間観念の明確化)

・どの仕事をするかがはっきりとしている(責任の所在)

という状態を作り出せば良いのです。




これを最も安易に実現できるのが,

製造業のラインの仕事です。




少し前に

製造業は給与が良いから離職者が少ない

というネット記事を見ましたが,




実はワーク・グループになりやすいことによる

精神的な安定感と成長もかなりあるわけです。




さて,




保育や介護の仕事をはじめとする福祉分野においてはどうでしょう?

そこで上記の条件を満たした職場を作り出すのは

容易ではないですよね。




目標も役割分担も期日も責任も

全て曖昧になりやすいですね。




だから,

福祉分野の仕事はマネジメントが困難なのです。

給与だけの問題ではないのです。

このことを私は強く主張したい!




さて,




そんな福祉分野においても,

ワーク・グループに見事に入っている介護施設があります。




それは,

あたかも製造業のように

スタッフの仕事が肉体労働的に構造化された施設です。




こういった施設では,

スタッフ同士は助け合い,困難を乗り越えます。

そして,見事に時間内に業務を遂行します。




但し,

利用者の心身の状態は悪化する一方ですが(笑)




つまり,

目標設定がスピーディーな業務の遂行になっているため,

スタッフはその方向で成長しているだけなのです。




よって,

離職者を減らして

多くの利用者受け入れ利益を追及したければ,

そういう施設運営をするのも手です。




それが嫌だと言う人は多いでしょう。




けど,そういう人はイバラの道を歩むことになります。




続く。




☆本日の結論
「肉体労働の仕事は構造化しやすい」

今日は新介護報酬決定の日ですが,

そんなことお構いなしに

昨日の続きです。




例えば,

チームの目標,すなわち理念が,

「利用者の心に寄り添う」

だったとしましょう。




自チームをワーク・グループにしたいのなら,

リーダーは,

この目標を達成するために

明確かつ具体的な役割を各スタッフに指示する(仕事の構造化)

必要があります。




んなこと出来ますか?




こんな超抽象的な目標に対して,

明確かつ具体的な指示なんて

出せませんよね?




さらに,

誰がいつまでにその役割をこなすかという

ことも曖昧にしてはいけないのですよ。




難しいですよねぇ。




そうなると,

チームはあっという間に

ベーシックアサンプション(BA)に入っていきます。




つまり,

情緒が不安的で成長しないチームになります。




あるいは,




結局,

肉体労働のみに注目した

仕事の構造化をしてしまいます。




「利用者の心に寄り添う」という目標が

肉体労働に変換されるという

わけのわからない事態です。

(入浴や食事の用意といった作業ばかり意識して

せっせと仕事をしているイメージです)




本来なら,

「利用者の心に寄り添う」という目標を達成するためには,

スタッフの感性や考え方を共有し,

寄り添うためのスキルをトレーニングし,

誰がいつまでに寄り添ったかという結果を検証する必要があります。




んなこと出来ますか?





だからイバラの道なのです。




当施設の

「元気を創る」という

比較的構造化しやすい理念ですら

困難なのですから。




「元気を創る」の「元気」を

数値化可能な具体的な目標に落とし込み,

その実現のための過程をリーダーが指示するわけです。




そういういう意味では,

オムツ外しや入院日数は数値化が容易なので,

目標設定としては有効な代物です。




また,

新規利用者獲得や稼働率UPという

具体的な数字そのものを最大の目標としているようなデイサービスは

(その方向の是非はともかくとして)

比較的ワーク・グループになりやすいのです。




さて,

仮に,

介護理念という抽象的な目標を,

リーダーの手腕によって,

巧みに構造化できたとして…




もう一つ大きな困難が待ち構えています。




続く。




☆本日の結論
「曖昧さは不安の母」

昨日の続きです。




ワーク・グループ(W)は

その過程にある努力や痛みに耐えることができ,

メンバーの成長と成熟を促進するものですが,




その努力や痛みが許容範囲以上に大きくなると,

それに伴う欲求不満を避けるために

ベーシック・アサンプション(BA)に入っていきます。




つまり,

WとBAは行ったり来たりという関係です。




さて,




保育や介護といった福祉業界において,

代表的な努力や痛み,

すなわち苦痛となるものとは何でしょう?




忙しいこと?

人が少ないこと?




ではないですよね。

これらの苦痛は肉体労働で対処できるので

意外と苦痛にはならないのです。




ということで,




彼らにとって大きな苦痛,

それは…

考えること

です(笑)




その証拠に,

考える場の代表であるカンファレンスにおいては,

BA的な場面がよく見られます。




リーダー以外のメンバーは意見を言わず,

ただただリーダーの意見に従うだけ。

(依存文化)




仕事の愚痴や不満,

あるいは特定のスタッフの悪口を言う。

(闘争-逃避文化)




仕事の本質的な議論はせず,

楽観的にねぎらい合うだけ。

(つがい文化)




いかがでしょう?

あるあるですね。




なので,

考える介護としての

オムツ外しやトータルケアの取り組みなども,

リーダーがしっかりしてないと,

即BAに入ってしまうのです。




今までやったことのないイベントの企画なども

同様です。

アイデアやその構造化の過程において

苦痛を感じるはずですから。




また,




人によっては,

高齢者に敬意を表すこと自体が

苦痛に感じるかもしれません。




多くの介護スタッフが

敬語で話していないのがその証となっています。




したがって,

利用者には敬語で話してください!

そして考える介護をしてください!

という方針の施設は,

BAに入りっぱなしの可能性もあります。




理想は高いが現場のレベルはさっぱり

というケースですね。




そうならないためには,

やはりリーダーの力なのです。




理想的な方針を掲げつつ,

その過程にある努力や痛みから逃げないようなチーム

すなわちワーク・グループを作りだし

個々のスタッフを成長させることができれば,

本当に素晴らしい施設になりますね。




おしまい。




☆本日の結論
「良いカンファレンスをしているチームのリーダーは有能」

新介護報酬

皆さん,新たな介護報酬を見ましたか?




介護分野においては,

特養とデイでネガティブな変化が見られましたね。




まず,

特養ですが,

本体報酬の減額分からすると,

間違いなく多くの施設が赤字になるでしょう。




ただし,

日常生活継続支援加算の増により,

減額のダメージは半分くらいになりそうなので,




あとの半分をどうやって工面するかですね。




経口維持加算等の

他の加算による補いも限界があると思うので,

結局は,経費削減が主なテーマになりそうです。




なお,

日常生活継続支援加算すら取れない施設は,

もはや看取り状態でしょう。




なんにせよ,

今後はもう特養において,

「こんなユニークな取り組みをしています!」

みたいな実践は生まれないでしょうね。

経営効率に関する話題が主になるでしょう。




また,

地域包括ケアにおいては,

特養を地域の空母のように位置づけていますが,

果たしてこの報酬で空母としての機能を持つことができるか

というのも大いに怪しいですね。




図体がデカいだけで,

燃料もなければ戦士もいないという

戦艦大和状態になりそうです。




そうなると,

地域どころか,

自分の身を守るだけで精一杯という

状態になるかもしれません。








次にデイですが,




以前から噂されていたように

明らかな小規模つぶしが見られます。




今回の改定では,

減額分を加算で巻き返せる仕組み

となっていますが,




小規模デイ,

あるいは定員20名程度の通常デイでは

加算すら取れない仕組みになっています。




正確に言うと,

加算を取ろうとすると余計に赤字になる

ということです。




例えば,

常勤の看護師,リハ職を常勤で配置するためには,

彼らの人件費を加算分で補う必要がありますが,

1日15名程度の利用者では到底及びません。




また,

認知症加算及び中重度ケア体制加算

においても,

基準に上乗せして2名のスタッフ配置(常勤換算)

が求められていますが,

同様の理由で現実的ではないですね。




一方,大規模施設においては,

仮に1日の利用者が100名平均の施設であれば,

たった2名のスタッフを増員するだけで,

中重度ケア体制加算(45単位)×100=45000円/日

というビッグボーナスになるわけです。




本来の加算の趣旨からすると,

利用者数に対する%で追加職員の設定,

つまり10名なら1名追加,100名なら10名追加

というルールが妥当なのですが,

なぜか一律プラス2名となっているということから,

小規模反対,大規模賛成という

アベノミクス的戦略を感じざるを得ませんね。




デイを複数持っている組織なら

サテライト化という手が有効ですが,




小規模組織であれば,

コスト削減&稼働率UPでしのぐしかないようです。




あるいは,

社会福祉士の旦那と

看護師の嫁が

自分たちの両親をケアワーカーとして配置し,

365日休みなく働くか

ですね。




そうなると

もはや起業している意味すらなくなりそうですが…。




なにはともあれ,

こういう変化の時は,

収束的思考では対応に限界があるので,

拡散的思考で新たな道を発見する必要があります。




自分たちの持っている資源と可能性を

もう一度見つめ直して,

ゼロベースで考えていきましょう。




☆本日の結論
「考えることを楽しもう!」

一昨日の記事のおまけです。




ベーシック・アサンプション(BA)の特徴として

新たな理念を受け入れることができない。

というものがあります。




つまり前向きな変化を避けるわけです。




スタッフが何回研修に行っても,

何度社内研修をしても,

何度新たな取り組みを試みても,




結局,現場が何も変わらない

というのはチームがBAだからです。




特に介護施設においては,

このパターンが圧倒的に多いですね。




よって,

新たな理念を導入する時こそ,

ワーク・グループを作る必要があり,




そのために,

リーダーは,

新たな目標を定め,

その実現のための役割分担(誰がいつまでに何を)を

明確にする必要があります。




でなければ,




「分かりました」

と言いながら常に指示待ち状態で

一向に主体的な動きが見えない。

(依存文化)





反発,抵抗,攻撃,離職。

(闘争-逃避文化)




「(いつか)出来るといいね」

と言うだけで何もしない。

(つがい文化)




ということになります。




気をつけてください。




☆本日の結論
「研修のほとんどが,つがい文化によるもの=『研修も色々行ってるし』」


今,あちらこちらで介護報酬の話が語られており,

阿鼻叫喚の様相であるが,




多くの場で語られているのは,

新たなルールの解釈と

おおまかな方向性の話であり,




具体的な

問題解決の話ではない。




具体的な問題解決の話は,

・人材獲得

・人材育成

・ケアの向上


につきる。




なぜなら

介護や看護の良い人材を獲得できており,

彼らの多くがマネジメント(人事・監督)できるレベルに育っており,

良いサービスにより営業成績(稼働率)が優れていれば,

どんな制度になっても対応できるからだ。




それらの準備が出来ていない,

あるいは遅れているから,

慌てているのである。




制度の解釈など,

時間と共に皆に周知されるし,

その制度自体,

どんどん苦しい方向に変わっていく。




なので,

今回の教訓として言えることは,




今後はさらに

人材獲得・育成及びケアの向上に

力を入れていくしかない

とうことである。




尻に火がついていない状況で

危機感を持ってそこに多くの資源を投入できるかどうかが

成否の鍵だろう。




☆本日の結論
「困っていることの本質は制度ではない」

このブログを読んでいる介護職員の皆さんへ。




今日は,

上司受けが良くなる方法

しかも,今ならではの

即効性のある方法をお伝えします。




今,

多くの経営者,管理者が,

4月からの介護報酬改定で

不安に覆われています。




しかし,

不安なのはその層の人たちだけで,

現場のスタッフは

案外,いつもと変わらぬ日々かと思います。




もしかすると,

そのことに対して

「現場の人間は気楽でいいよなぁ」

とすら思っている管理職がいるかもしれません。




よって,




明日にでも,

皆さんが管理職の方へ

声をかけることをお勧めします。





「私,詳しいことは分からないんですが,

今,介護報酬改定で大変な時期だと思います。

4月以降に向けて,今,私に

なにかできることはないでしょうか?」


と。




あなたを見る上司の目が

ガラッと変わりますよ。




☆本日の結論
「是非,理事長に!」

三人寄らば文殊の知恵

という諺がありますが,




実際は,

そうではないそうです。




つまり,

戦闘力100の介護スタッフが

3人集まって話をしたらといって,

戦闘力300レベルのアイデアがでるわけではなく,

むしろ,

それぞれ一人で考えたアイデアを持ち寄った方が,

質も量も良い場合があるというわけです。




三人寄らば…

の現象は,




しいて言えば,




戦闘力500のスタッフ一人と

戦闘力100のスタッフ二人で話をしたとき,




戦闘力550のアイデアが生まれ,




戦闘力500にスタッフにしてみれば,

いつもより少しマシな考えが浮かんだ気がし,

戦闘力100のスタッフにしてみれば,

驚くほどの結論を生みだしたと錯覚する場合とかでしょうか…。




実は,戦闘力500の人に全く依存した状態で,

彼にちょっときっかけを与えただけなんですが。




ただ,

方程式的にはどんなに効率が悪くても

人を集めて議論することの意味もありますね。




まず,人が集まることで,

「考える」ことへのモチベーションが高まります。

一人で考えるってのは,多くの人にとっては苦痛ですからね。




次に,

「君からのアイデアは期待していないが,

一応議論に参加させてあげる」

という単なる配慮であったりもします。




自分の知らない所で結論が出ると

すねてしまいますからね。




で,




本日,私が言いたいことは,




戦闘力100のスタッフが3人集まった結果,

300以上,

場合によると1000以上の結論を得る状況があるということです。




それは,

多職種協働の話し合い

です。




専門性が異なる3名が,

異なる視点で議論するわけですから,

それぞれの視点だけで考えるよりも

はるかに良い結論が期待できます。




そういう意味でも,

多職種協働ってのはお勧めです。




しかし,




そのように素晴らしい議論をするためには,

二つの条件が必要です。




一つは,

自分の専門的見解を

相手に分かりやすく言語化して

伝えることができること





専門性が低い人や言語IQが低い人は,

ここでつまづき,

議論においてストレスフルな存在になってしまいます。




二つ目の条件は,

変な力関係や不必要な配慮がないこと。




ある程度相手に気を使うことは大事ですが,

気を使いすぎて言いたいことも言えないようでは,

せっかくの多職種協働が意味をなさないですね。




特に上位職種の人やベテランスタッフは,

相手が発言しやすい雰囲気を作る必要があるでしょう。




もし,

あなたの施設において,

せっかく多くの専門職がいるにも関わらず,

何人寄っても何の知恵にもなっていなければ,

上記のどちらかの条件に引っかかっていると思います。




参考にしてください。




☆本日の結論
「介護職の場合,同じ職種同士の話し合いでも言語が通じないことがある」

本日は高齢者分野についてです。




今も昔も,

高齢者支援の中で

最も難しい作業は,




どんな状態の人に対しても

ポジティブな側面を見出し

それを発展させるような支援をすること


です。




ネガティブな側面,

すなわち,

機能低下や問題行動,家族関係の悪化等は,

いつも多くの職種の方々に注目されており,

カンファレンスにおいてもしっかりと議論されています。




よって,

高齢者支援の現場は,

ネガティブな側面を補う方法ばかりが

議論され実施されているわけです。




というわけで,




子ども相手であっても,

ついついネガティブな側面に注目してしまう中で,

高齢者,しかも要介護高齢者のポジティブな側面に注目する

ってのは容易ではないのです。




が,




だからこそ,

価値があるのです。




こういう話をすると

身体機能(残存機能)をイメージしがちですが,

それに限らず,

その人がもっているあらゆる資源に注目してみましょう。




でもって,




その視点と柔軟な発想こそ,

介護職の得意分野としていきましょう。




☆本日の結論
「マジで容易ではないよ」

ピック病に代表される前頭側頭型認知症(FTD)と,

自閉症スペクトラム症(ASD)は,

同じく前頭葉周辺の機能の障害のため,

行動特性も似ています。




特に,

・常同行動(同じ時間に同じ行動の繰り返し)

・語用論的な理解の喪失(文脈の無理解)

・社会性のなさ等(自身や周囲への無頓着さ)

・衝動性(我慢できない)

が顕著だと思います。




なので,




障がい分野でASDの対応をしてきた人は,

FTDの対応も理解が早いし上手のでは…

これは部門を超えた人材活用につながるのでは…




などと考え,

検索してみると,

やはり同じようなことを考えている方々がいました。




FTDの方に対し,

ASDの方に有効な方法,

すなわち,

視覚,時間,行動,作業をそれぞれ構造化していく

という介入実験をしたところ,

そのほとんどで有効であったということを

示しています。




コチラ




これらは

TEACCHプログラムの技法であり,

それに代表されるように,

今はASDの方に対する介入方法が

研究されまくっています。




一方,

高齢者分野はどん詰まりです。




なので,

このように

発展している分野から

アイデアをちょうだいするのは,

とても効率的な考え方ですよね。




他分野の知識や技術を勉強することは,

自分野にとっても思わぬ発見があるということです。




☆本日の結論
「こういうのを表現する諺があったよなぁぁ」

今,当方では,

腰痛防止の取り組みに力を入れています。




別に,

腰痛の人が多く発生しているというわけではなく,




あくまで心理的な問題です。




つまり,

腰痛に対して十二分に配慮してくれる職場

というブランドを作り出すことによって

安心感を持ってもらいたいということです。




で,




先日の会議において,

とても良いアイデアが生まれました。




それは,腰痛大臣の設置です。




どういうことかと言うと,




部下の腰痛対策は,

通常はリーダーが行うのですが,




そのリーダーに腰痛歴が全くない場合,

腰痛リスクに対して鈍感なのです。




私など何度も腰痛で悩まされているので,

スタッフの歩き方やお辞儀の仕方なんかでも

これは腰に悪い!と気になって

ついついアドバイスしてしまいます。




よって,

リーダーに腰痛歴がない場合,

そのフロアで最も腰痛に悩まされた人を大臣に指名し,

毎月,腰痛リスクのある業務を報告してもらうわけです。




でもって,

早急に問題解決を図ります。




リーダーが腰痛に鈍感だと,

ついつい優先順位が下がってしまいますからね。




人間の脳は,

自分の経験したことや関心のあることに対しては,

敏感に反応を示すようになっているので,

それを利用した作戦です。




お勧めします。




☆本日の結論
「腰の強いリーダーのチームには腰痛者が多い」

これをやったらご褒美あげる

という状況での行動を

外発的動機付けによるもの

と言い,




なんの褒美もなくても

自分の関心だけで生まれる行動を

内発的動機付けによるもの

と言います。




で,




外発的動機付けによる行動の特徴は,

他者によるコントロールが可能(応用行動分析)だが

指示された範囲のことしかやらない

というもので,





内発的動機付けによる行動の特徴は,

他者によるコントロールは難しいが,

理想に向かってとことん追求していくパワーがある

というものです。




今,




介護保険制度は

明らかに外発的動機付けなシステムに

シフトしています。




これをやったら加算,

この体制にしたら加算,

一回やったらいくら。




つまり,

厚労省が

事業所をコントロールしようとしているわけです。




一方で事業所の方は,

加算の算定は狙うものの,

それに対して必要最低限のことしかしなくなります。




そして,

一番の問題は,

今まで内発的動機付けで,

素晴らしいサービスを展開していた事業所の

モチベーションを削いでしまうことです。




これが本当に業界の発展につながるのか?

という状況ですね。




但し,

やむを得ない事情もあります。




それは,




性善説に基づいたシステムでは,

その自由な環境により

素晴らしいサービスを生む出そうとする事業所よりも,

それを悪用しようとする事業所の方が圧倒的多数なのです。




よって,

次第に性悪説に基づいたシステムに

移行せざるを得ないわけなのです。




まあ,




なんにせよ,




結果的に,




求められたことだけを

淡々とこなす事業所とスタッフ…




介護業界の

総公務員化現象ですね。




☆本日の結論
「内発的動機付けが生まれない仕事はする気にならない」

共感と共感的理解

この違いを知らないと

人生100倍苦労します。




相手が理不尽ともいえる主張をしている時,




例えば,

子どもが,高額なおもちゃを買ってほしい!

と必死にせがむ時。




例えば,

リーダーが,部下の指導が嫌になった

と必死に訴えてくる時。




その時,

話を聞く側は,

ついつい

自分の価値観を伝えようとしたり,

相手の考えを修正しようとしたりで,

安易な慰めや説得を試みようとしてしまいます。




そういう時に,

「共感してあげれば良い」

とアドバイスされても,




そんな理不尽な主張には共感できないし,

下手に共感して,相手がそれを正当化しても困る!

と思いますよね。




確かに「共感」だとそう思います。




「うん,私もそう思う」

というのが共感ですからね。




こういう場合にはすべきではないです。




で,




共感的理解というのは

どう違うかと言うと,




相手の主張を具体的に聞いた上で,

「○○だから,どうしても○○したいんだね。

でも,○○という理由があってどうしようもないから

しんどい思いをしているんだね」

と,相手が感じ考えていることを

自分なりに言語化してフィードバックするわけです。




表面上は,

ほぼコンテインと同じ技です。




で,




相手が,

「そうなんです」

と答えることができれば,




少なくとも

相手の感情はかなり落ち着き,

冷静な判断ができるようになります。




君の主張はよく分かった!

(私はそれに賛成も反対もしないけど)


という姿勢です。




ほとんどの主張は

このやりとりだけで解決できます。




共感なんてできないから…

ついつい説得してしまう

という皆さん。




「共感」とは似て異なる「共感的理解」に

是非,挑戦してみてください。




☆本日の結論
「驚きの効果を実感します」

味覚障害

先日の多職種勉強会にて,

当施設の管理栄養士が

「味覚障害」をテーマに

発表しました。




内容は,




・味覚の概念

・味覚情報の伝達経路(感覚器官と認知機能)

・味覚障害の症状,原因,診断方法

・認知症高齢者における問題

・味覚障害患者への対応

・うま味について

というもので,




味覚障害について

広範囲に網羅しつつ

詳細な発表でした。




報告では,

薬物による(間接的な)副作用も指摘されており,

それに対して参加者である薬剤師の見解が示されるなど

大変アカデミックな勉強会でした。




この日の内容をまとめ直したら

そのまんま論文発表できるレベル

だと思いました。




しかも,

この発表の内容を元に,

当施設において,

・食事を食べようとしない方

・食べてはいるけどさほど意欲が見られない方

を対象にアセスメント&介入をする

と宣言してくれたので,




実践報告までセットできれば,

確実に学会発表できます。




とても楽しみです。




管理栄養士のKさん。

とても良い発表だったのはもちろんですが,

質問にもしっかりと答えており,

相当の準備をしていたことが伺えました。

素晴らしかったです。




さて,




今日は眠いです。




☆本日の結論
「味の素は常に賛否両論」

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