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Author:元気の子
多くの介護関係者が何となく思っていることを、あたかも理論的に言語化するのが好きですが、エビデンスはほとんどないのでご了承ください。

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昨日の記事で,

リスクとリターンが同程度であれば,

人間はそれを避ける傾向(バイアス)がある

と書きましたが,




いや,俺は違う!

と思った人もいたのではないでしょうか。




おそらくそういう人は,

・起業家か,

・ギャンブル(投資含め)好き

の可能性が高いと思います。




そして,

性格はかなり楽観的であり,

自分の能力と人生を信じている

のではないかと思います。




なぜ,

こういうことを書くのかと言うと,




例のファスト&スローの中で,

起業家や投資家には楽観的な人が多い

ということが様々な実験結果と共に,

示されていたからです。




ちなみに,

この楽観的な人たちのおかがで,

資本主義は活性化されていると

やや皮肉っぽく書かれていました。




こういう人たちは,

「どんなに借金をしても,

自分なら(失敗した他の連中と違い)上手くやっていける」


と信じて疑わないそうです。




同事業において同額の借金をした人の

何%が成功し,何%が失敗したか

という基本的なデータは全て無視して,

自分の成功を100%と決めつけ,




仮に,やや謙虚に,

幾分か失敗の可能性を考慮したとしても,

「自分ならそこから這い上がれる」

と思い込んでいるそうです。




このような性格のことを

レジリエンスと言い,

一般的には,

楽観的性格と同様,

「良いもの」として評価されていますが,

度が過ぎると,

破滅を後押しする要因になるそうです。




まあ,そんなわけですから,




起業家タイプか投資家タイプの方は,

同額のリスクとリターンがあったとしても,

俺なら確実にリターンを手に入れることができる

と直感的に思ってしまうので,




本日の記事の

二段落目の反応となるわけです。




さて,




もし,

悪魔があなたにこう囁いたら

あなたはどうするでしょうか?




「これからサイコロを2回振って

連続して『4』が出なければ,

現実の市場で買える

あなたの欲しいものベスト3が

全て手に入ります。

でも,

もし連続『4』であれば,

命以外のあたなにとって大切なもの

ベスト3を全て失うことになります。

97.3%の確率で安全な賭けですよ。

チャレンジしますか?」














☆本日の結論
「かなり楽観的な人か,ほぼ失うものがない人以外は躊躇するのでは?」

ユニットケアの復習をしています。




テキストは,

当時むさぼり読んだコレです。




ユニットケアが導入され始めた頃の,

まさにエネルギーと可能性に満ちた

素晴らしい時代を象徴する本です。




この本に載っているユニットの風景写真を

何度も眺めては,

自らのイメージを膨らませていました。




さて,




15年近くの時を経て,

あらためてこの本を読みましたが,,




?????

という感覚です。




おそらく,

当時は,

ユニットケアというハード面と

施設→家庭を象徴するような雰囲気に

魅了されていたのでしょうが,




その本質は

理解していなかったのかもしれません。




そして,

今,冷静に読み込んでも,

やはり分からないのです。




なんとなく良いだろう

というのは分かります。




お年寄りにとって,

意味のある取り組みだというのも

理解できます。




けど,

なにがどう良いのかということを

自分の言葉で説明できるレベルには

なりそうもありません。




まあ,

大人数,画一的,非個別といった

従来のケアの反省から生まれた

という部分は分かります。




そして,

それらのマイナス要因を減少させようとする時に,

ユニットケアというスタイルが効果的だ

というのも分かります。




ただ,

それ以上でもそれ以下でもないだろう

という所で思考停止しています。




日々大規模画一ケアという状況を

体験することも見ることもなくなった

今の時代だからこそ,

余計に分からなくなったのかもしれません。




あるいは,

私の感性や思考では捉えきれない概念

なのかもしれません。




だとしたら,

明らかに私の力量不足ですが…。




他のスタッフにも読んでもらっているので,

その答えを待つとしましょう。




☆本日の結論
「公式化できない概念は苦手です。」

これから書くことは全くの思いつきで

絵空事のように思えますが,

実現したら絶対に面白いです。




さて,




特養におけるソーシャルワークというのは,

その定義が非常に難しい,

あるいは曖昧であり,

「私,特養でソーシャルワークやってます!」

と胸を張って言い切れる人は少ないと思います。




一方,ケアワークは誰にでも説明可能で,

とても分かりやすいですね。




で,




概念としては,

ソーシャルワークの中に

ケアワークが内包されているのですが,




現実的にはケアワークの仕事の中に

ソーシャルワークが内包されています。




例えば,

ケアーワーカーがカンファレンスにて

ソーシャルワーク的な視点で意見をする

というようなことです。




では,

ソーシャルワーク的な視点とは何か?





それは,

個々の利用者が,

特養という環境の中で,

「いかに生きるか」という面に注目し,

利用者と共にそれを意識し,

・その生きる力を引き出し(エンパワメント),

・時に利用者の代わりに代弁し(アドポカシー)

・その力が発揮しやすいように環境に働きかける(環境調整)

というものです。




しかし,

ケアワーカーがこれらの意見を

カンファで主張するには,

限界があるのです。




なぜなら,

ケアワーカーの存在自体が

最も大きな環境だからです。




よって,

環境調整に関してもバイアスが働くし,

それ以前にエンパワメントの方向すら,

純粋に利用者の視点に立っているかどうか

怪しくなってしまうのです。




極端な話,

利用者とケアワーカーは

利害関係において対立している

すなわち敵対関係


とすら考えられなくもないからです。




時間と手間と技術と想いのある良い介護

VS

ケアワーカーの質と労働とモチベーション


という図式ですね。




したがって,

ケアワーカーが,

本当に利用者の立場を代弁して

何かを主張したところで,

自作自演的,あるいは利己的という疑惑が,

完全には拭えきれなわけです。




なので,




ソーシャルワーク的な視点で

利用者のことを考え,代弁し,環境に働きかけるのは,

現場のケアワーカー以外の人が良いです。




そういう人が,

場合によっては現場のケアワーカーと対立する覚悟で

動いてほしいのです。




となると,




生活相談員とかケアマネージャー

という役職が真っ先に思い浮かびますが,




実は,

この人たちは,

日頃の業務においてケアワーカーと連携する立場であり,

随所に妥協せざるを得なくなる可能性が高いのです。




本当は,

施設従業員以外の人,

例えば成年後見人のような人が,

その役割を果たしてくれればベストですが,




おおまかな動きはともかく,

利用者が「施設で生きる」上での

細かな支援までは難しいでしょう。




そこで目をつけたのが…!




☆本日の結論
「特養におけるソーシャルワークの本質がやってこさ見えてきました。」

BSW

昨日の続きです。




そこで目をつけたのが,

別フロアのケアワーカーです。




もちろん,

社会福祉士の資格を持っていて,

そっち方面の意識が高いスタッフです。




その別フロアのスタッフのことを

以降「BSW(別フロアのSW)」と表記します。




例えば,

2FのとあるBSWが,

3Fの利用者Aさんのソーシャルワーク担当になるわけです。




BSWは,

Aさんの3Fでの生活の様子をじっくりと観察し,

Aさんの思いに耳を傾け,

Aさんの望む生活(ニーズ)を一緒に考えます。




Aさんは,

相手が日頃世話になっている3Fのケアワーカーなら,

本音を言わないかもしれませんが,

BSWだと警戒心もかなり和らぎます。




また,

Aさんが,もし重度の認知症であり,

想いをくみ取ることが難しければ,

Aさんの生活ぶりや,

3Fスタッフのケアを受けるAさんの様子から,

Aさんの真のニーズを考察します。




そうやって明らかになったAさんのニーズを元に,

目指す状態を(可能なら)お互いが共有した上で,

Aさんを応援します。




Aさんと面談するごとに,

Aさんの生きる力を後押しするのです。




また同時に,

施設スタッフに対するAさんの主張も

後押しします。




Aさんにその能力がなければ,

代弁します。




3Fのカンファレンスにて,

BSWが

Aさんにとってふさわしい環境を要求します。




仮に,3Fのケアワーカーが協力的でなかたっとしても,

妥協を含めた交渉等,あの手この手で働きかけます。




その際のプレゼンが重要で,

「3Fのスタッフの皆さんが,

入浴のお誘い等でAさんに話しかける時,

まずはAさんの意見を聞いてもらえれば,

Aさんの自己肯定感は高まり,

次第に自分の思いを口にすることが

できるようになるはずです。

そうなれば,Aさんの活力と自己効力感は高まり,

積極的な日常を送ることができると

私は信じています。

なので,まずは1ヶ月間の徹底をお願いしたいのです!」

等と,熱く語ってほしいですね。




そして,

一か月後のカンファにて,

「皆さん,私の願いを聞き入れてください,

日々,Aさんへの丁寧な声掛け,

本当にありがとうございます。

私が見るに,明らかにAさんの眼に力が宿り

笑顔も増え,発語も増えたように思います。

自分の思いも今まで以上に語ってくださいます。

このようにAさんの力を引き出してくださって

本当に感謝しています。

これからもよろしくお願いします。」

とお礼を言うのです。




実は,

この行為が,今回の試みの最も重要な点です。




つまり,

介護の仕事は,

利用者からのフィードバックが希薄であり,

それがために達成感ややりがいが生まれにく

という構造にあります。




なので,

利用者に代わり

BSWがこのように伝えることができれば,

Aさんの利益のみならず,

3Fのケアワーカーの仕事の動機付けをも

向上させることができ

一石二鳥の効果が期待できます。





ケアワークの担当制とはまた別の,

BSWによる担当制。




いかがでしょうか?




☆本日の結論
「BSW担当1名当たりいくら,と報酬制にしても良し。」

特養の入居者で,

家族に会いたくても

現実的な諸事情により

なかなか会うことができない。




そういう方は多いと思います。




この場合,

ケアプランとしては,

・現実的なアプローチと

・心理的なアプローチの

二つが求められます。




現実的なアプローチとしては,

・あらためて家族に面会を要請する

・家族と電話できる機会を設ける

等でしょうか。




一方の心理的なアプローチとしては,

・いつか必ず家族が面会に来ることを伝え励ます

・きっと家族も心配しているということを伝える

等でしょうか。








んなわけないですよね。





ここはまさに共感的理解の場面であり,

・家族に会いたくても会えない気持ちを共有する

という姿勢が大事だと思います。





現実的,心理的,

このどちらの介入方法も重要ですね。




プランナーによっては,

どちらかだけの介入に偏りがちなので,

意識しておいた方がよいです。




おしまい。




☆本日の結論
「後者の方法は家族同意のケアプランにも堂々と書きましょう。一石二鳥です。」

先日,

大きな自動車工場に

工場員として勤めている人と

話をする機会がありました。




福祉の仕事と比較して

それらの仕事のメリットは,

・仕事内容(役割)が明確である。

・職場の人間関係要素がほぼない

・よって常にワークグル―プである

・でもってサービス残業は存在しない


というのが私の仮説でした。




それをぶつけてみたところ,

やはり全て正解でした。




これが工場系の強みですよね。




デメリットとしては,

・身体が資本過ぎる

というのを予測していましたが,

それも正解でした。

まさに肉体労働なわけです。




他のデメリットとして

事前に私が考えていた仮説は,

・やりがいがない

・仕事について語り合うことがない


というものでした。




後者については,

やはり正解で,




同僚と飲みに行っても,

プライベートな話ばかりで,

仕事の話で盛り上がることはないそうです。




だって,

話すネタがないですからね。




我々の業界のように,

これからの介護を語り合ったり,

お互いの介護感をぶつけあったりすることは

ないのですよ。




ただし,

仕事に内在された

人間関係や顧客に対する不満や愚痴もないので,

いたってさわやかな飲み会となるのです。





最後に,

意外だったのが前者のやりがいについてです。




なんと,しっかりとあるんですよね。




いったいなにがやりがいになると思います?




それは,

自分の仕事が形として残る

からです。




その人は,

自分が作った車(車種)が走っているのを目にするだけで,

その実感を得るそうです。




建築関係の仕事をしている人も,

そういうことを言っていました。




仕事の結果が形として残る職種は,

モチベーションの面でメリットがあるんですよね。




てなわけで,

やりがいに関しては,

我々の業界の圧倒的勝利かと思っていましたが,

もしかすると,

負けているかもしれないと思い,

スッキリとしない展開となりました。




☆本日の結論
「福祉・介護について熱く語り合えることが,我々の仕事の大きなメリット。」

自分が感じている不快さ,

すなわち,不安,辛さ,しんどさ,恐れ,

そういったものを

言葉で上手く表現することができれば,

随分と楽になれます。




なぜなら,

・不快の理由が分かる

・不快への対処が分かる

・不快を他者と共有できる

からです。




逆に,

的確に言葉にすることが出来なければ,




行動によって,

不快さを表現しようとします。




それを行動化と言います。




よって,

小さな子供や,

自閉症の方や,

精神疾患の方は,

あるいは認知症の方は,

行動化が現れやすいとされています。




さて,




一般的な感覚よりも

いとも簡単に

「辞める」というキーワードを出してしまう

介護スタッフっていますよね。




この現象も,

一種の行動化だと考えることができます。




自分の不快さを言語で的確に表現できないため,

辞めるという行動を持ち出すしかないんですね。




もちろん,

客観的にも明確な理由があっての

「辞める」であれば

特に問題視する必要はないのですが,




多くの場合,

辞めた後の展望が非常に曖昧で,

結局その後も介護の仕事を繰り返したり

というパターンだと思います。




これは,

仕事をしていく上での,

不快さや葛藤を

「辞める」という行動でしか

処理できていないことによる結果なのです。




よって,

簡単に「辞める」という言葉を出すスタッフと

面談する上司としては,

「辞める」の向こう側にある不快さを言語化する作業,

これを本人と協力して行うべきなのです。




もちろん,

その上司自体がそのスタッフから

全く信用されていなければ成立しませんが,




そうでなければ,

不快さを言語化し共有することで,

その人は随分と楽になるはずです。




まあ,

上司の立場として

いきなり「辞める」と言われると,

ついつい動揺して,

そんなカウンセリングをする余裕はないかも知れませんが,





この記事を読んで,

あらためてそこを意識して

頑張ってもらいたいと思います。




☆本日の結論
「上司には言語力と想像力が求められますが。」

特養等におけるケアの現場では,

・食事量

・水分量

・排泄状況

・バイタル

・入浴状況

・活動量

・拘縮や褥瘡の状況

等といったものに焦点が当てられます。




でもって,

それらの状況が思わしくない人は

ケアスタッフあるいは多職種協働における

議論の対象となり,

早急に改善の手を打つことが

理想とされています。




おそらくそのことにより,

利用者の体調は保たれ

入院日数も随分と減るでしょう。




しかし,




これは

いたって医療モデル的な発想であり,




三好春樹流に言うと,

介護,看護,リハ,栄養士らが

よってたかって

お年寄りを管理している状況


かもしれません。





表面的なコンディションは良好でも,




魂レベルから元気になっているかどうか

という視点で見ると

かなり怪しいわけですね。




そこで,

「生活」とか「暮らし」

あるいは,

「その人らしさ」

というキーワードがでてくるわけです。




高齢者を心底元気にするためには,

別の言葉で言うなら,エンパワメントのためには,

やはりこの視点が欠かせないだろう

という考えです。




これらは医療モデルでは

扱いきれない概念ですから。




ちなみに,

三好春樹は「生活」というキーワードを

好んで使用しますし,




ユニットケアが熱かった時代も

そのようなキーワードがあふれていました。




よって,

現場のケアワーカーは,

その視点をも十分に持ちながら

ケアや環境作りに励んでいくべきなのです。




が,




現実的には,

冒頭に挙げたケアの要素を満たすだけでも,

かなり高度なスキルと集中力が必要となるわけで,




この記事でいう「ケア」と「生活」の関係は,

こっちをとるとあっちがなくなる

といったトレードオフの関係

にすらなりかねないのではないか

と思っています。




例えば,

三好春樹の言葉だけを崇拝している人は,

基本的な医療やケアのスキルが

おろそかになっているといった感じです。




そこで,




私はその二つの概念を分けてしまいたくなりました。




前者をケア,

後者を(施設内)ソーシャルワーク

と。




もちろん,

本来は後者も立派なケアなのですが,

明確に分けてしまった方が

議論をしていく上でも分かりやすいです。




ケアの面では十分だね,

ではソーシャルワーク(SW)の面ではどう?




この利用者はSW的な視点で見れば,

かなり改善を必要とするんじゃない?




君が言っているのはケアの部分であり,

私はSWの面から危機を訴えているんですよ。




等という議論です。




おしまい。




☆本日の結論
「とりあえず入所施設に限った話で。」


施設の相談員にしても,

病院の相談員にしても,

(前者をSW,後者をMSWとも言いますが,)

外側に対する働きかけと

内側に対する働きかけとの

2種類があります。




外側に対する働きかけとは,

・入所,入院の際の窓口業務

・退所,退院の際の支援

の2つであり,




どちらかというと,

後者の方に

より専門性が発揮されます。




在宅生活,介護サービス,家族間の調整等

のことです。




まあ,でも,これも,

慣れればそれほど苦労することは少ないでしょう。




介護保険制度をはじめとする公的制度,

ケアマネジャーをはじめとする専門職,

介護サービス事業所をはじめとするインフラ

といったものが整備されておれば,

その枠組みの中で調整するだけで良いことが

ほとんどだからです。





今後,地域包括システムが発展すれば,

医療・介護の連携を含め,

そのあたりの調整はますます効率化される

と言われていますし…。





さらに,

経験を積むことで,

制度やサービスに関する知識が増し,

役所や事業所の職員との人間関係が構築されれば,

それらの仕事はどんどんやりやすくなっていきます。




特に

外部のサービス事業所にしてみれば,

相談員が“お客さん”を紹介する

という形になるわけで,

ありがたやありがたやと

感謝されることも珍しくないです。




ただ,

これらができたからといって,

一人前のSW,MSWとはならないんですよね。

(そう思っている人は多いかもしれませんが)




なぜなら,

もう一方の内側に対する働きかけが

重要だからです。




そして,

この内側への仕事は,

単なる知識や経験だけでは

成功どころか成立すらしないのです。




特に,

医療機関におけるMSWは

感謝どころか危険でさえあります。




まさに

鬼は~内なのです。




続く。




☆本日の結論
「内側への働きかけこそが,ソーシャルワークの神髄。」

MSWの内側に対する働きかけとは

すなわち,医師や看護師等に対して

患者目線でそのニーズを主張していく

ことになります。




まあ,

普通に考えたら

医師をはじめとした病院スタッフにとっては

鬱陶しいだけの存在ですよね。




下手したら

完全に孤立するかもしれません。




ビークー

の可能性すらあります。




なので,

内側への働きかけは

あえてしない人も多いはずです。




しなくても

とがめられることはないですからね。




でも,




実はメリットもあるのです。




特に

患者からの苦情や不信感に対する

リスクヘッジの機能

は大きいと思います。




患者の意思を無視され続けた

という抑圧感が爆発すると

訴訟問題なんてことになりますからね。




日頃から,

患者の想いに共感的に対応して

そのニーズを汲み取り

場合によっては代弁してくれる人がいれば,

そういった患者のフラストレーションは

蓄積しないでしょう。




また,




内側への働きかけを進めるにあたって,

・物事の伝え方や

・スタッフとの人間関係の構築

は,やはり重要ですね。




伝え方のポイントは,

・プレゼンと

・配慮

で,




その主張は,

患者の利益ばかりでなく,

スタッフや機関全体の利益にもつながる

というプレゼンが理想ですね。





言うまでもありませんが,

MSWの自己満足的主張だと思われたら

致命的にOUTです。




人間関係の構築に関しては,

ギブ&テイクの考えで,

日頃から他職種に貸しを作っておくくらいの

したたかさが必要でしょう。




ここらへんの

組織内の立ち回り方の器用さ

というのもSWの資質として重要ですね。




とにかく,

医療機関においては,

患者の人権が奪われがちなので,




特に長期入院の患者や

自身の病気や障がいに困惑している人に対しては,

このようなサポートが必要だと思います。




おしまい。




☆本日の結論
「若手には難しいかもね。」

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