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Author:元気の子
多くの介護関係者が何となく思っていることを、あたかも理論的に言語化するのが好きですが、エビデンスはほとんどないのでご了承ください。

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被爆体験

私,実に様々な夢を見て,

日々うなされているのですが,




先日は,

ついに核爆弾を浴びる夢を見ました。




正確には中性子爆弾というもので,

建物はほぼ無傷でありながら,

生物のみ破壊するという恐ろしいものです。




でも夢の中では,

けっこう建物がカスカスになっていたので,

「爆弾の性能もまだまだだな」

などと思っていました。




で,

被爆の瞬間ですが,

今でも覚えています。




実家の窓から外を見ると,

そこはイラクの首都であり,

かなりの高台から全体を見下ろしている

という設定でした。




アメリカ軍なのかどこなのか分かりませんが,

容赦なく爆撃しており,街中が閃光を放ち,

あちらこちらで建物がぶっ飛んでいました。




やばいなぁ

と思っていると,

上空で一瞬異質且つ強烈な光が放たれ

空間がゆがんだように見えました。




核だ!ここまで届く!

と思い,

窓に背を向けうつ伏せになりました。




その次に瞬間,

背後から爆風に襲われました。




その時,

背中にジリジリと生ぬるい温度を感じつつ,

目の前の人(実家なのでおそらく家族)が

透明人間のように消滅したのを目撃しました。




私だけは助かったようで,

どうやら背中にベニヤ板のようなものが

被さっていたおかげかなと思いました。

(木材には弱いのか?)




まあ,

うっすらと夢の可能性も感じていたので,

その状況でもそこまで慌てませんでしたが,




そして,

その時,

真っ先に頭をよぎったのは,

「こんな状況じゃぁ,介護どころじゃないよなぁ」

という考えでした。




その後,

高齢者介護の問題で

悩んでいるうちは平和の証


というポジティブな気持ちで

目覚めました。




おしまい。




☆本日の結論
「日々悪夢から学んでいます。」

目的と手段

目的があって手段があります。




でも,

多くの人は,

手段の話をしているうちに,

目的を見失ってしまいます。




自分にとって都合の良い手段や楽な手段

に流されやすいからです。




まあ,

極めて多くの人にとっては,

自分の利益こそが最大の目的ですから…。





さて,

本来はその時に,

目的に立ち戻らなければならないのですが,

それは苦痛を伴います。




再度イバラの道と直面せざるを得ないからです。




なので,

目的を見失ったままの自分を

見て見ぬ振りをして誤魔化します。




しかし,

それには二つのロスが発生します。




一つは,

目的そのもののロス

つまり問題解決ができないままです。




もう一つは,

無駄な作業に費やすコストのロス。




おしまい。




☆本日の結論
「仕事ができる人の条件だと思います。」

自立論

先日,とある勉強会で,

「自立」について議論しました。




障害者や高齢者,

さらには生活保護の方に対して,

当然のことながら一般的には自立を求める風潮があり,

これに対してどう思うかというテーマでした。




そこで整理されたことを以下に書きます。




自立の推進は,

純粋にQOLの向上という道と,

経済的背景(社会保障費の財政難)からの道がある。




前者の道で,自立を促す医療・ケアに対しては

誰も違和感を覚えないだろうが,

後者の道は,場合によっては自立の強要になり得る。




これは言葉遊びのようだが,

他者から生き方を強要された時点で,

すでにその対象者の自立は奪われている。




子どもはともかく,

障害者や高齢者,特に高齢者においては,

これはかなり違和感がある。




そのように

経済的背景からの自立の推進を考えると,

「自立」というのはカモフラージュされた言葉ではないか,

裏側の意味は「自己責任」ではないか。




そして,

経済的背景からの自立の推進の先にあるものは,

公的な医療・介護保険の縮小であり,

民間の保険会社の台頭である。




つまり,

自分の責任は自分(のお金)で取れよ

という方向性である。




損保ジャパンによる

ワタミ&メッセージの施設の買い取りは,

民間保険会社による介護の現物給付のためであり,

まさにこの方向性を裏付けている。




このように,

本来はQOLの向上のための自立という言葉が,

国の経済的背景の元,

いつの間にか

欧米的な自己責任という価値観の押し付けになっている

ことに大いに危機感を持つべきだ,




という結論になりました。




我々専門職は,

そういった自立の概念を区別して,

あくまで

QOLの向上のための自立の推進

を図っていくべきだと思います。




おしまい。




☆本日の結論
「財政難という問題がなければ,これほど『自立』とは言われないはず。」

万歩計

特養でもデイサービスでも,

その日その日の職員配置における,

リーダー職員がいると思います。




介護リーダー等といった役職のことではなく,

その日のリーダーという意味で。




で,

多くの場合,

そのリーダーに求められている動きは,

全体把握やスタッフへの指示出し等

だと思います。




ちなみに当施設では,

1. 全体把握

2. 利用者の観察

3. 他スタッフへの指示出し

をメインの仕事としています。




で,




特に新米リーダーの場合は,

ついつい自分が動くばかりしてしまい,

これらがほとんど出来ずじまい

というパターンが多いと思います。




リーダーは,

サービスの中枢であり,

司令塔であるわけですから,

自分は見て考えることに専念し,

動くのは周りのスタッフにさせる

というスタンスが望ましいですよね。




つまり,

リーダーは動くな!考えろ!

ということを,

まずは教える必要があります。




そこで,

考案したのが,




当日出勤した主なスタッフに

万歩計をつけてもらう

というものです。




例えば特養の場合,

居室コール対応のスタッフよりも

リーダーの方が多く歩いていたら,

そのリーダーは機能していないと考えられます。




リーダーの歩数は少なければ少ないほど,

役割に徹していると考えられます。




これ,試してみる価値はあると思います。




おしまい。




☆本日の結論
「リーダーが動くと効率が悪くなる。」

日銀のマイナス金利政策が話題になっています。




その意図の一つとして,

市中銀行による企業への貸し出しの促進がある

と言われていますが,




実際には,




大企業は,

内部留保がたんまりあり,

お金はあるが使い道がない状態,

つまり,借り入れのニーズは全くない状況であり,




内部留保の少ない中小企業は,

もちろんニーズはあるが,

銀行がリスクを恐れて意地でも貸さない

という状況で,




結局,

企業の経済活動の活性化には

ほとんど効果がないと言われています。




さて,




この状況に対して私が提案したいのは,




大企業のお金の使い道として,

首都圏に老人ホームを作らせ,

介護保険の適用外で経営させる


というものです。

(もちろん利用者負担は介護保険適用時と同様で。)




ご存知の通り,

首都圏では2025年に向けて,

特養等の介護施設が圧倒的に不足しており,

その財源の確保も非常に怪しい状況です。




なので,

そこの部分に

大企業の内部留保を当てさせようという考えです。




でもって,

その見返りに,

それを実施した企業の

法人税減税や固定資産税減税

を認めるわけです。




どうせ使い道に困っているお金なわけだから,

このように有効に社会貢献できる形を

提案するのはかなり面白いと思います。




企業にとっても,

イメージアップにつながります。




また,

企業にその部分を引き受けてもらうことで,

介護保険財政にゆとりが生まれ,

他の介護報酬の圧迫を食い止める

こともできます。




ちなみに,

介護保険の総費用は約10兆円/年なのに対し,

トヨタの純利益は約2兆円/年です。




理論的には,

トヨタ一社だけでも,

介護保険全体の2割のお金を出すことが可能なのです。




企業全体で考えれば,

はっきり言って

余裕で実現可能な話です。




まあ,

減税した分,

税収が減りますが,

内部留保を吐き出させ,

GDPが上がり,

社会貢献ができるわけなので,

国に税金を払って

意味のない公共事業をしたり,

妙な天下り先にお金が流れるよりは,

よっぽどマシな政策かと思います。




いかがでしょう?




☆本日の結論
「誰かこの政策で選挙に出てほしい。」

とある場面での,

介護職員(責任者レベル)とのやりとりです。




「今,すごくやりがいに感じていることがあります!」


「それは何?」


「対応が難しい利用者がいまして,

その方に次はどうやろうかと考えていまして。」



「ちなみに,その方の対応は

具体的になにが難しいの?」



「トイレとか入浴に誘おうとすると,

(拒否するジェスチャーで)こうなって…。」



「ああ,暴言・暴力ね。」


「はい,暴言暴力があって。

やっぱり自分の意に反する声掛けだから

拒否するのかと考えて,

今は声かけやタイミングを工夫しているんです。」



「2つ聞いても良い?

そもそも誰しもが意に反する声掛けをされると

多かれ少なかれ不快な思いをすると思うけど,

なぜ,その人は暴言・暴力という反応になるの?」



「えーと…,

分からないです。」



「次に,暴言・暴力がない他の利用者に対しても

不快にさせる声掛けの改善は同様に進めるべきだと

思うけど,それはどうなの?」



「…。」




これはアセスメントが出来ていないために,

その後の対応がその場しのぎ(対処療法)になっている

典型的な例だと思いました。




なにか問題が起きたら,

まずは理論立ててアセスメントすること。

これが多くの介護職員にとっての課題ですね。




ちなみに,

最初の質問に対しては,




「家族に確認したら,

若い時から気に入らないことがあると,

大声を出したり手が出ることがあると聞きました。

よって,環境や認知症云々というようりも,

単なるパーソナリティの問題だと考えています。」

等と答えてもらえれば,

その後のケアの話に進むことができます。




しかし,

多くの介護職員は,

その家族への病前性格の聞き取りすら

していないのだと思います。




南無。




☆本日の結論
「アセスメントをしましょう!」

地域包括ケアシステムとは何か?




分かるようで分からない概念だと思うので,

本日はマニア学科なりにシンプルに説明します。




まず,

地域包括ケアシステムの理念(目的)ですが,





これは,

2025年問題に向けて,

医療・介護のコスパを良くしよう!


というものです。




もう少し分かりやすく言うと,

医療・介護の経費を削減しつつ,

余り質を落とさないようにしよう!

ってな感じです。




で,

その方法論ですが,




良く言われるのが,

・医療と介護の連携



・地域住民の力の活用

ですね。




この二つが示唆しているものは,

サービスを,

医療 → 介護 → ボランティア

の流れに落とし込もうというものです。




当然,

右に行けばいくほどコストは安くなりますので。




なので,

地域包括ケアシステムの構築のために,

我々介護業界が取り組むべきことは,




今まで医療(保険)の対象であった人を,

介護(保険)でフォローする。


と同時に,

今まで介護(保険)の対象であった人を,

ボランティアでフォローできるような体制を作る。


ということです。




つまり,

医療を引き受ける介護

と,

介護を引き受けるボラ

が期待され称えられるわけです。




前者においては,

リハや看護を前面に出した介護事業所の台頭や

介護職による喀痰吸引研修が

象徴的ですね。




後者においては,

地域の中にその体制があろうがなかろうが,

次第に要支援さらには要介護1・2の方が,

介護保険の対象から外されていきます。




サービス事業所はもちろん,

利用者も,

地域も,

その環境の変化に適応できなければ

生き残ることが難しい世の中になるのです。




「地域包括」という言葉は,

地域の自己責任

とも解釈できますからね。




おしまい。




☆本日の結論
「2025年問題は主に都市部の問題なのだから,そこだけで制度改革をしてほしい。」

かの三好春樹が,

医療専門職が介護に口出しすると,

安静の強要ばかりするので,

どんどん寝たきりになる。

なんてことを書いていたと思いますが,




これは大当たりなのです。




例えば,

介護施設に,

看護,PT,OT,ST,管理栄養士等

ずらりと専門職がいたとしましょう。




しかも,

三好春樹の本に書かれているような

介護職をいじめる意地悪な人でなく,

有能で協力的な人だったとしましょう。




でも,




結果として同じことが起きてしまいます。




そのメカニズムはこうです。




(入浴介助編)

介護「Aさん,個浴での入浴が難しそうなんですが,

   どうしたらいいでしょうか?」

PT「とりあえず特浴にしようか」



(食事介助編)

介護「Bさん,嚥下状態が悪そうだけどどうしたらよいでしょうか?」

ST「とりあえずムース食に」




といった感じでしょうか?




もちろん,

しっかりとアセスメントした上での回答だと思ってください。




なぜこのような消極的な回答ばかりになるのでしょうか?




それは,

介護職の聞き方が悪いから

です。




実際に介護するのは介護職であるし,

その中には明らかにスキルの低い人もいるわけですから,

専門職としては,

最も安全な方法を提案するしかないのです。




事故が起きた時に,

介護職「だって,PTさんがこうしろって言ったから…」

等と言われたらたまったものではないですからね。




だから,

こういう聞き方をされたら,

必然的に消極的な答えにならざるを得ないのです。




もし,

専門職に

積極的な方向で考えてもらいたいのなら,

介護職がリスクをとるような聞き方をすれば良いのです。




介護職「Aさん,個浴での入浴が難しくなってきましたが,

     私たちとしては,Aさんが苦痛を感じない限り,

     ギリギリまで個浴での入浴を継続したいです!

     なので,そのためのアドバイスをお願いします。」


介護職「Bさん,嚥下状態が悪くなっていますが,

     なんとかしてこのまま普通食を食べてもらいたです!

     ましてや,将来的に胃瘻なんて絶対にさせたくないです!

     そのためのアドバイスをお願いします。」





このように,

介護職が主体的にかつリスクをとるスタンスで

相談を持ちかければ,

専門職の方々も積極的なアドバイスをしてれくます。




「どうしましょう?」

でなく,

「こうしたいんです!」

ですね。




この考え方はとても大事で,

そこを押さえていなければ,

専門職を入れるほど,

状態改善どころか,

消極的なケアが進んでいきます。





おしまい。




☆本日の結論
「専門職を良い形で生かせるかどうかは介護職の姿勢次第。」

介護施設には,

介護職をダメにする道具があります。




代表的なものが,

・オムツ

・ギャッジベッド

・特殊寝台浴槽

・ソフト食orムース食

・コールマット

等です。




これらは,

施設に存在することで,

ケア上のセーフティネット(つまり安心感)

として機能しますが,

使用を繰り返すうちに感覚がマヒしてきて,

依存していくようになります。




ましてや,

前回の記事で書いたように,

介護職がリスクをとらないスタンスで

専門職の介入を増やすと,

ますますその傾向は強くなります。




結果的に,

・オムツまみれ&下剤まみれ

・ギャッジベッドの活用→離床率の低下

・特浴利用者の激増

・普通食の激減

・コールマットだらけ

という状況になります。




これらは全てその場しのぎの対応(考えない介護)であり,

介護職と利用者とを

同時に廃用症候群にしてしまいます。




介護職をスキルアップさせ,

利用者を元気にするためには,

・オムツ外しの取り組み

・離床を促す取り組み

・安全に個浴入浴できる工夫

・普通食でも食べられる工夫

・コールマットなしで安全を確保できる工夫

が求められます。




これらを進める上では,

根本的な問題解決(正しいアセスメントと積極的な介入)

が必要になります。




ユニット型特養により,

個浴の設置が増えていますが,

どうしても万が一のために

特浴を設置します。

業者もそのように勧めてきますし。




で,




開設後しばらくして

ふと気が付くと,

定員50名なのに,

特浴利用者が30名なんてことはないですか?




いくら利用者の重度化という背景があったとしても

これは明らかに異常ですよ。

てか10名でも異常ですから。




おそらく通常の車椅子を利用している人も

なぜか特浴利用になっているはずです。




下手に特浴があったがために,

こうなってしまうんですね。




おしまい。




☆本日の結論
「これらの使用に関しては明確なルールが必要。」

読者の皆さんに絶賛していただいた(であろう)

昨日の記事の続きです。




利用者の安全のために

止むを得なく導入したコールマット。




ふと気が付けば,

コールマットだらけになり,

そのコールが鳴らなければ訪室の意識もなく,

当然,行動予測のための議論もない。




でもって,

カンファでは転倒の可能性が発生するたびに,

「じゃあ,コールマットで」

と安易な結論の繰り返し。




問いただすと,

「だって,もし転倒したら大変じゃないですか!

夜勤者一人の時間帯なんて対応不可能です!」

と言われて反論できず…。




ということでお悩みの

施設長や介護主任さんに

私からのアドバイスです。




最も重要なのは,

コールマットはあくまでセーフティネットである

ということの共通理解です。




なので,

コールが鳴ったら訪室する

というルールではなく,

基本,コールがなくても対応できるが

万が一のための保険的道具

と理解してもらいます。




したがって,

コールが鳴った時点で失敗

と考えてもらいます。




実際は事故にはならなかったけど,

介護職の対応としては失敗した

という解釈です。




そういう意味では,

ここで事故報告書(orヒヤリハット報告書)を

1枚書いてもらってもありなわけです。




そして,




2週間に1度~月1に度程度,

そのデータを検証して,

再発防止の手立てを考えてもらいます。




ここまでしないと

介護職は本気で考えてくれないのです




これはオムツ外しの時も同じで,

オムツはつけているが濡れたら失敗

と考えていきます。




おしまい。




☆本日の結論
「道具がない時代の介護職の方がよく考えていた。」

先日,

当法人のデイサービスの設備の不具合を見るために,

18:00頃訪れました。




もちろん,

利用者もスタッフも誰もいない状態です。




目的の設備を見る以外にも,

あらためて施設内をじっくりと見てみました。




すると,

整理整頓の不十分さや,

意味のない物の配置等が多数目立ち,

一緒にいたスタッフに改善を指示しました。




なお,これらの指摘は,

特別鋭い視点や経験に基づいたものではなく,

普通の人が普通に見て普通に気付くレベルです。




一緒にいたスタッフが,

「同じ環境で仕事をしていると

感覚が麻痺して気付かないんですかねぇ」

と言うので,




「まあ,それもあるけど,

これらを改善すること=自分に負荷がかかること

だから,あえて見て見ぬ振りをしてしまんでしょう」

と答えました。




つまり,

当事者による現状分析や行動改善は

バイアスがかかりまくる。

ということです。




なので,

第三者の視点による指摘が必要

となります。




何が言いたいかというと,




Aさんのケアを担当しているケアワーカーは,

ケアの当事者なので,

Aさんのソーシャルワークプランの立案には適していない

ということです。




ケアの組み立てを中心としたケアプランならまだしも,

100%利用者の立場になって考えるべき

ソーシャルワークプランとなると

かなり難しいでしょう。




一緒にいたスタッフは,

整理整頓の件と重ね合わせ,

ソーシャルワークプランの意味が

やっとストンと落ちたようでした。




おしまい。




☆本日の結論
「SWプランの取り組み,少~しずつ進行中!」

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