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元気の子

Author:元気の子
多くの介護関係者が何となく思っていることを、あたかも理論的に言語化するのが好きですが、エビデンスはほとんどないのでご了承ください。

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私は常々,

デイサービスという場では,

ケアワーカーの人材育成は難しいと思っています。




接客や送迎,レク等のスキル,

さらには現場のオペレーション業務に関しては

確実に向上すると思いますが,

特養と比較すると,

ケアワーカーとしての経験において

圧倒的な限界があります。




また,

常にチームケアができる状況なので,

「自分も成長しなくては…」,

「上司として部下を育成させなければ…」

といった危機感を抱きにくい環境であります。




特養であれば,

夜勤はもちろん,

早出や遅出の時間帯でも

一人で解決せざるを得ない状況があるため,

否が応でも成長を求められます。




そんなこんなで,

ケアワーカーの人材育成が難しいデイサービスですが,




以下の3つの取り組みを強化することで,

画期的に変わると思います。




(1)研修

(2)ケース検討会

(3)ソーシャルワーク





おしまい。




☆本日の結論
「詳細はいつかまた…。」

私は,

いわゆるリハ特化型デイで

仕事をしたこともないですし,

内情も詳しくないですが,




妄想的に考えるに,




おそらく,

相談員やケアワーカーの育成という点では,

非常に難しい環境なのではないかと思います。




その証として,

リハ職から専門的なことを伝えられることはあれど,

その逆はないのではないかと思います。




専門的以外のこととは,

例えば今日午前中に誰々,

午後は何名といった,

オペレーション的なことや,

家族やケアマネから〇〇な要望があったという

単なる伝達のことです。




専門的な事とは,

例えば,

ケアワーカーが入浴介助を通じて,

Aさんの下肢の状態変化を感じ取り,

そのことをリハ職に相談し,

「今後もAさんが自立して入浴してほしいので,

是非,この課題を早期に解決したい。

そのためにリハ職,ケアワーカーと,

それぞれ今から取り組むべきことはなんだろう?」


と投げかけるようなことです。




日常的にこのようなやり取りがあれば,




ケアワーカーのみならず,

リハ職も活性化され,


事業所全体のポテンシャルが

カチ上がると思います。




先日の記事にも書きましたが,

これこそが

多職種連携のあるべき姿ですね。




このような施設で

人材育成の良い循環を生み出すためには,

やはりケアワーカーが主体的に考え動き,

他の専門職を刺激し利用していく。

この形しかないと思います。




☆本日の結論
「リハ職だけが頑張っても依存文化になるだけ。」

20年前頃より,

グループホームやユニットケアの台頭に伴い

ゆったりケアが市民権を得たため,

テキパキとケアをしていた介護士が

まるで悪者かのように扱われる

なんて風潮すら生まれました。




が,




どう考えても,

テキパキ介護士の方が価値があります。




もちろん,

テキパキといっても,

相手を不快にさせるものではなく,

あくまで,

無駄なく器用に素早く

ケアするものです。




これは立派なスキルです。




メリットは多くあります。




まず,




テキパキケアにより,

利用者を待たせることがなくなります。




特養等では,

スタッフが限られた時間帯に

1人の利用者に対するケア(特に就寝,起床等)

の時間が長くなると,

その間他の利用者を放置している時間が長くなります。




つまり,

テキパキケアによりネグレクトが防げるわけです。

同時に事故発生の確率も減ります。




次に,

上記の結果,

2人でケアすべき場面でも

1人でケアすることが可能となり,

人件費の削減をもたらします。

介護報酬削減により赤字体質になりつつある

全国の事業所にとってはまさに救世主となります。




さらに,

本当にゆったりケアが必要な方に対しては,

ゆったりモードに切り替え可能ですが,

その逆はあり得ないです。

ゆったりケアしかできない介護士が

あせってスピードアップすると,

事故につながりますから。




他にもメリットは多々ありますが,

私が言いたいことは,

テキパキ介護士の育成についてです。




現状,テキパキケアのスキルは,

おそらく現場内で怪しい形で伝達されることが

多いのではないでしょうか?




なので,

かなり自己流であったり,

危険であったり,

優先順位が異なっていたり

するのではないでしょうか?




また,




技術の伝達方法が未熟であるがために,

結局は,個々の能力差という結論になったり,

時短だけが目的化した結果,

ケアレベルの低下を招いたり

しているのではないでしょうか?




これらは全て,

理念レベルでテキパキケアを否定しつつ,

実は現場レベルでは強烈に求められる

といった矛盾


によるものだと考えます。




よって,




今後の介護業界においては,

まさに理念レベルで,会社を挙げて

正しいテキパキケアを推進すべきであり,




そのことこそが,

実は,地域包括ケアシステムの中においても

求められていることだと私は思います。

※地域包括ケアシステムは経費削減が理念なので




というわけで,

当施設では,

正しいテキパキケアを体系化し,

スキルアップ研修の中に盛り込み,

テキパキケアワーカーの育成を目指したいと思います。




押忍!




☆本日の結論
「タブーなようで,かなり必要なこと。」

当施設にて,

テキパキケアを実践しているであろうスタッフを

ピックアップしてみると,

なんと介護福祉士の短大(or専門校)を

出ている人ばかりでした。




当施設には

福祉系大学卒がかなり多いのですが,

テキパキ度でいえば,

介護福祉士系卒の方が

圧倒的に優れているようです。




これはおそらく,

能力の違いではなく

アイデンティティの違いではなかろうか

と思いました。




福祉系大学卒の人は,

そもそものアイデンティティは相談員なので,

仮に現場で介護をすることを選択していたとしても,

100%介護士になりきれていない部分もあり,

介護スキルの向上に対して

無意識のうちにブレーキがかかっている

のではないでしょうか?




一方で,

介護福祉士系卒の人は,

まさに現場の介護の仕事こそが,

自分の生きる道だと迷いのない状態なので,

「この道で簡単に人に負けるわけにはいかない」

というプライドが無意識的に存在し,

知らず知らずの内に,

介護スキル向上の探究心を持ち,

試行錯誤を繰り返してきた結果なのではないか

と思いました。




もちろん真相は定かではないですが,

多くのスタッフを比較した時,

やはり潜在能力だけでは説明できないものがあるので,

私にはその説明が最もスッキリと理解できました。




つまり,

その気になって鍛錬すれば

出来るようになる


ということです。




今まで,

介護福祉士系卒のテキパキケアワーカーが

無意識的に取り組んできたことを,

言語化&体系化して,

育成プログラムに着手したいと思います。




ちなみに,

その作業は,

福祉系大学卒の人の方が

適しているような気がします。





おしまい。




☆本日の結論
「学校や資格は,学びの中身以上にアイデンティティ形成への影響が大きい。」

限界設定の取り組みは,

様々な対象者に有効ですが,

現状の高齢者分野においては,

パーソナリティ障害(の傾向が強い方)

に対して用いられることが多いと思います。




中でも,

自己愛性パーソナリティ障害(NPD)と,

境界性パーソナリティ障害(BPD)が

メインとなるでしょう。




NPDの特徴は,

・特権意識

・他者の不当な利用

・共感性の欠如

・尊大で放漫な行動や態度

等に現われ,




介護現場においては,

基本,スタッフの指示には従わず,

気に入らなければ暴言・暴力で訴え,

好き放題な(俺様的な)生活をする

ということがエスカレートしていき,

生活やケアそのものが成立し難くなります。




なお,

BPSDとの鑑別は必要であり,

現状,認知機能(主に記憶)に問題がなく,

生活歴からも上記の人格が確認されれば,

NPD的な方だとアセスメント可能です。




ほとんどが男性です。




BPDに関しては,

特に高齢者に見られる特徴を,

DSM-Ⅴから以下にピックアップしてみました。

(1)現実に,または想像の中で見捨てられることを避けようとなりふりかまわない努力。

(2)理想化とこき下ろしとの両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる,不安定で激しい対人関係の様相。

(3)顕著な気分反応性による感情の不安定性。

(4)不適切で激しい怒り,または怒りの制御の困難。




NPDは,

映画やドラマ等で見られる,

「感情の起伏が激しく不安定で

ジェットコースターのような対人関係(特に恋人)

になってしまう思春期の少女」

をイメージしていただければ良いかと思います。




介護現場においては,

・異常な数のコール

・スタッフへの異常な好き嫌いや比較

・そのことによるスタッフの感情の操作

・周囲の関係者の巻き込み

・被害妄想

・激しい攻撃性(相手を傷つける言葉)

等が次第にエスカレートしていき,

スタッフのフラストレーションが限界を超え,

現場から拒絶反応が出る

といったことが多いのではないでしょうか。




これも認知症(特にレビー小体型)との鑑別が必要です。

なお,女性が圧倒的に多いです。




さて,




表面的には同じような限界設定の取り組みであっても,

対象者がBPDとNPDとでは,

意図している部分が異なります。




次回からその解説をします。




☆本日の結論
「介護現場でこのアセスメントができれば楽になる。」

昨日の続きです。




最初に,

自己愛性パーソナリティ障害(NPD)の

傾向が強い方に対する

限界設定を説明します。




NPDの方は,

最初は猫をかぶっていることが多いです。




彼らは失敗を恐れるので意外と用心深いのです。




利用当初は,

まずは環境(個々のスタッフ)をじっくり観察し,

それらが自分の支配下に置けるかどうかチェックします。




基本的に介護スタッフは優しく受容的なので,

それを確認すると,

今度は小さな要求(わがまま)を示すようになります。




当然,受容的なスタッフは笑顔でそれに応えますが,

それに対して徐々に要求のレベルを上げていきます。




スタッフが「あれ?なんかおかしいぞ?」

と思った時には手遅れのことが多く,

つまり,本人とスタッフとの上下関係が確定してしまい,

もはや手が付けられない状態になっているのです。




ちなみに,

この変化の流れこそがNPD傾向の方の特徴であり,

最初から暴言・暴力が見られる認知症のBPSDとの

鑑別に役立ちます。




さて,

このように手が付けられない状態になってしまうと,

フロアや施設を変更してリセットしないと

解決不可能な場合が多いです。




リセット後,

やはり最初は大人しくしています。




そのタイミングで限界設定を開始します。




この環境における,

日課や生活のルール,禁止事項等を本人に伝え,

それを守ってくれるのであれば,

安心な環境と丁寧なケアを約束するが,

守ってくれないのであれば,

うちでは面倒がみれない

という宣言が最初の一手です。




その際に,

入所施設であれば,

日課やルールを紙に書いて示し,

常に目の付く場所に貼っておくのも良いでしょう。

(せめて日課だけでも。)




もちろん,

言い方にはある程度の配慮が必要ですが,

毅然とした態度で具体的に示した方が

より効果的です。




よって,

その役割は一般的には男性が適任ですが,

ドスの効いたキャラであれば女性でも可能です。




上手く伝えることができれば,

本人は意外と素直に同意してくれます。

※認知症により記憶力が欠如していれば,

 ルールを覚えれないので適用不可能。





しかし,

内心はスキあれば…と思っています。




ここからしばらくが,

お互い心理戦の日々です。




本人は,

優しそうな女性スタッフが担当の日に,

自分の要求を小出しにしてきます。

時に暴言や暴力も織り交ぜてきます。




その際に,

そのスタッフがひるんでしまって,

相手の言い分を認めてしまうと,

限界設定の枠組みが壊されてしまうので,




毅然とした態度で抵抗するか,

ルール説明をした男性を呼びに行くか

といった行動が必要です。




現実的には後者の方が良いでしょう。




そして,

その男性スタッフがイエローカードを出します。

「次に同じことがあれば,もう誰も優しくはできませんよ。」

といった内容のことを伝えます。




その時,本人は,

「そんなつもりはなかった。

びっくりしたからつい…。」

等と言い訳をすることが多いですが,

これも常套手段です。




という具合に,

何度か小競り合いが繰り返されますが,




その都度スタッフ側が毅然とした態度を貫けば,

やがて本人は環境の支配をあきらめ,

素直に施設のルールに従うようになります。




結果的に,

スタッフも安心して関わることができ,

本人も安定的に良いケアを受けることができる

というwinwinの関係になります。




ここで注意が必要なのですが,

この目的は,

本人による支配的環境を作り出さないというものであり,

スタッフが本人を支配するというものではないということです。

すなわち,

どちらも支配しない普通の環境を作る

ということです。




この取り組みが進めば,

ついついスタッフが支配的になってしまいがちです。




それだと,

単なる威圧的な施設であり(多くの精神科病棟のように),

全く専門的な取り組みではなくなってしまます。




QOLの低下どころか

虐待にすら発展しかねません。




このバランス,サジ加減が,

限界設定の最も難しいところであり,

常にスーパービジョンを必要とするところです。




☆本日の結論
「精神病棟では大人しくしていた人が介護施設で大暴れするのは,威圧的枠組みから解放されたから。」

昨日の続きです。




今回はBPD傾向が強いの方への

限界設定の考え方です。




一昨日の記事にもあるように,

BPDの方は,

自分は家族にもスタッフにも見捨てられのではないかといった

漠然とした不安(見捨てられ不安)

を抱えていることがかなり多いです。




よって,

入所施設の場合,

孤独の時間に耐えられず,

高頻度でナースコールを押します。




しかも,

「寂しいから呼んだ」

と素直に言うことはなく,

いかにも最もらしい現実的な要求

を繰り返します。

(例:お尻が痛い,足が冷たい,隣の声が気になる等)




もし,

その要求が明らかに優先順位が低いものであれば,

スタッフも断ったり後回しにできますが,

この巧みな要求により,それをさせないのです。




また,

もしスタッフが要求を断るようなことがあれば,

無視された,きつい言葉を言われた等と,

上司・家族・ケアマネ等に主張して(操作し)

そのスタッフを追い詰めていきます。




加えて,

その主張には本人の被害妄想も混ざっていることが多く,

かなり対応が困難になっていきます。




さて,

そもそもこの要求過多の原因は,

見捨てられ不安であるので,




「私たちは決してあなたのことは見捨てませんよ」

ということを示せばよいのです。




そのための手段として

日課表があります。




日課表に訪室の時間やケアの内容が示されており,

事実,その通りにスタッフが対応してくれれば,

本人は次第に安心していきます。




スタッフが必ず来ることが分かっておれば,

少々の時間でも待つことが可能なのです。




つまり,見通しを伝えることで

安心してもらうわけです。




また,

その方の生活に本当に必要なケアは日課表で示し

そのケアには責任と誠意を持って当たると伝える一方で,

日課表以外のイレギュラーな要求は,

よほどのことでなければ速やかな対応は難しい

といったことも伝えておく必要があります。

この枠組みが限界設定なのです。




昨日の記事でNPDの方に対しても

日課表が有効であると書きましたが,

実はこのように狙いが全くことなるのです。




明日は,

BPD傾向の方によく見られる特徴の,

理想化とこき下ろしへの対応を説明します。




☆本日の結論
「BPD傾向の方のご主人は超受容的な方であることが圧倒的に多い。」

昨日の続きです。




境界性パーソナリティ障害(BPD)傾向の強い方と関わる時に,

注意しないといけないのは,

相手にとって理想的な存在にならない

ということです。




なぜなら,

理想の後にはこき下ろしが待っているからです。




つまり,

最高と最低を行ったり来たりするのです。




このことで,

介護スタッフの平常心は乱されていきます。




また,

介護スタッフは,

人を助けることに美学を持っている人(レスキューファンタジー)

が多いので,

常に最高の相手になろうとすることもあります。




そうなると相手の要求に応え続けるという

超献身的なケアとなっていき,

最終的にはバーンアウトしていきます。




加えて,

BPD傾向の方は,

スタッフ間,施設間の比較を頻繁に口にして,

相手を操作しようとします。




「こんなことをしてくれるのはあんだたけ」(理想化)

「他のスタッフは何もしてくれない」(こき下ろし)

「ここの施設は天国のようだ」(理想化)

「前の施設は地獄だった」(こき下ろし)




これらの言葉に一喜一憂してしまうと,

相手のペースになっていきます。




なので,

「私は最高でも最低でもなく普通のスタッフです。

ただ,決められた通りのケアを一生懸命しているだけです。」

というスタンスを常に取り続ける必要があります。




よって,

仮にある介護スタッフが,今日は時間に余裕があるからと,

限界設定により定められた日課表以外のサービス,

例えばレクとか散歩とか話相手とかを安易にしてしまうと,

瞬く間に理想化の対象とされてしまい,

次からもそのような対応をせざるを得ない状況に

追い詰められていきます。




これは,

スタッフ側から限界設定の枠組みを崩してしまった

という代表的な失敗例となります。




BPD傾向の方には,

スタッフ側の業務の都合がどうであれ,

常に計画通りのサービスを安定的に

実施していくことが重要であり,




そのことにより,

本人も気持ちを平穏を保つことができ,

スタッフも平常心でケアができるという

winwinの関係になるわけです。




最後に,

限界設定において,

NPD傾向の方にもBPD傾向の方にも共通している

大事なことを説明しておきます。




それは,

設定内の状況では,

他の利用者同様,親切丁寧に対応し,

設定外の要求には,

毅然とした態度で対応する,


ということです。




このメリハリが非常に難しく,

多くの場合,

どの場面でも親切丁寧となり,

枠組みが壊れていくか,


もしくは,

どの場面でも毅然とした対応となり,

虐待に近づいていくか,


のどちらかになります。




受容的・共感的スタッフが多ければ,

前者になりやすく,

非共感的・威圧的スタッフが多ければ,

後者になりやすいです。




なので,

限界設定の取り組みを成功させたいのであれば,

スタッフの資質や能力を見極め,

しっかりと事前学習した上でスタートし,

その後もスーパービジョンし続ける,

ということが必須です。




おしまい。




☆本日の結論
「1人でも理解を間違ったスタッフがいれば成立しない取り組みです。」

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